编者按：糖尿病已经成为重要的公共卫生问题。2型糖尿病在美国的年轻患者中正以惊人的速度增长。过去2型糖尿病患者年龄一般都大于40岁；如今在18岁至44岁的青年人群中，每年约35.5万例新确诊病例；在儿童和青少年中，每年也有超过6000例2型糖尿病患者确诊。糖尿病患者的人口结构变化给内分泌和视网膜专家带来了巨大挑战。这些年轻的2型糖尿病患者的玻璃体仍附着于视网膜上，因此针对这些患者，医生需要改变传统的治疗方法，考虑对患眼进行早期玻璃体切除术。近期来自波多黎各的玻璃体视网膜专家María H. Berrocal教授，分享了糖尿病视网膜病变（DR）早期手术干预的临床方案和应用效益，提出早期玻璃体切除术可防止牵拉性和致裂性视网膜病变、黄斑水肿和玻璃体出血的形成，使DR早期治疗成为可能。
DR玻璃体切除术的发展历程
DR玻璃体切除术研究（DRVS）开展于20世纪80年代，至今仍有重要的临床应用价值。该研究包括4年的随访，这在跟踪糖尿病等终身疾病时至关重要，帮助医生能够真正理解DR治疗的长期意义。其次，DRVS显示，早期玻璃体切除术可以提供更好的结果，特别是对于1型糖尿病患者。最值得注意的是，80年代的治疗方案并不包括术中激光，当时的手术仪器还很局限。在DRVS中，20%的DR患者，不管是否经过早期干预，预后视功能均为无光感。幸运的是，随着玻璃体切除术的发展，患者预后不断改善。如今，玻璃体切除术更安全，对于年轻患者来说，玻璃体切除术不再是最后的治疗方案。相反，在临床工作中，医生逐渐将其视为DR的长期解决方案。
玻璃体附着易导致DR治疗困难
1型糖尿病患者的玻璃体通常附着于视网膜，因此DR手术的干预效果较差；2型糖尿病患者一般年龄较大，病程漫长，患者通常经历过玻璃体后部剥离（PVD）或逐渐进展为增殖性DR（PDR）。然而，随着越来越多的年轻人和儿童被诊断为2型糖尿病，2型糖尿病DR患者的眼底情况正在发生变化。附着在视网膜上的玻璃体是造成DR治疗困境的主要原因。近期研究调查了400多名糖尿病患者的3年DR进展，发现44%没有PVD的PDR患者在随访过程中出现疾病进展。数据显示，从长期来看，PVD可以保护和稳定DR。一般来说，接受玻璃体切除术的患眼不会发展为牵引性视网膜脱离（RD），也不会发展为糖尿病黄斑水肿（DME）。
图1. 这名45岁男性患者在2个月内从PDR进展到牵拉或孔源性RD。如果该患者在PDR进展前接受玻璃体切除术，可能可以避免RD的发生。
DR的治疗方案选择应基于患者特性针对性选择
对于伴有玻璃体附着的糖尿病患者，全视网膜光凝（PRP）是一个重要的治疗方案。但是该方案的有效时间受限。根据既往研究表明，51%的患者（平均年龄为51岁）每五年需要行一次以上的PRP，11%的患者每三到五年需要行一次以上的PRP。患者平均需要注射单抗类抗VEGF药物5.4次。最终有46%的患者发生玻璃体出血。即使在年龄较大的人群中（与18至44岁的人群相比），12%的人患有牵拉性视网膜病变，19%的人需要进行玻璃体切除术。在单抗类抗VEGF药物治疗组中，11%需要开展玻璃体切除术。
DR随访和并发生治疗对改善预后至关重要
研究人员分析了60例糖尿病患者随访8年的预后结果，以追踪视力较差接受玻璃体切除术的患眼和视力较好通常在需要时接受PRP治疗的患眼的视力结果。在年龄小于50岁的患者中，玻璃体切除术后平均VA为20/80。早期用PRP治疗的患眼术后8年平均VA为20/400。在玻璃体切除的患眼中，只有8%的患者有手运或光感VA，而在视力较好的常规治疗的眼睛中，这一比例为36%，推测可能是由于患者拒绝规律随访或出现了并发症。此外，16%的玻璃体切除患眼需要额外的激光治疗，12%的患眼需再次手术，40%的患眼出现并发性白内障。在接受PRP治疗的患眼中，72%需要额外的激光治疗，60%需要接受玻璃体切除术，72%出现视网膜病变，其中16%无法开展手术。
随着现代技术的进步，早期玻璃体切除术可能成为治疗附着玻璃体患眼DR的重要治疗方案。尽管PRP和抗VEGF药物治疗对许多患者有效，但使用这些治疗方法时，年轻患者的DR将持续进展。患者的年龄和玻璃体状况是选择正确的治疗方法时，需要慎重考虑的重要因素。
参考资料：https://retinatoday.com/articles/2021-sept/the-benefits-of-early-surgical-intervention-for-diabetic-retinopathy?c4src=issue:feed
