国内大多数氟喹诺酮类抗菌药物说明书规定，对18岁以下儿童、怀孕及哺乳期妇女不使用、避免或不使用。 但事实上，仅2002年美国就有约520000张氟喹诺酮类药物处方用于18岁以下儿童，我国临床实践中也有给儿童开氟喹诺酮类药物的情况。 为规范氟喹诺酮类药物在儿童中的应用，2017年12月19日广东省药学学会发布《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》 (附原文)。
儿童氟喹诺酮类药物的适应证、剂量和疗程
结合氟喹诺酮类药品说明书、MICROMEDEX、英国儿童处方集和权威指南、专家共识，对常见喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星)小
环丙沙星
1、肾盂肾炎、复杂尿路感染(1-17岁患儿()疗程10-21天) (美国、欧盟) )。
经口给药： 10-20mg/kg，q12h (最大剂量750mg ) ) ) ) ) ) ) )。
静脉：6-10mg/kg，q8h (单次最大剂量400mg ) ) )。
2、吸入性炭疽(出生后-17岁) )疗程60天) (中国、美国、欧盟) )。
经口给药： 10-15mg/kg，q12h (最大剂量500mg ) ) ) ) ) ) ) )。
静脉滴注： ( 10-15mg/kg，q12h (每次最大剂量400mg ) ) ) ) ) ) ) ) )。
3、铜绿假单胞菌引起的囊性纤维化支气管肺感染： ( 10-14d ) ( EU ) ) ) ) ) ) ) ) )。
口服： 20mg/kg，q12h (单次最大剂量为750mg ) ) ) )。
静脉： 10mg/kg，q8h (单次最大剂量400mg ) ) )。
4、鼠疫：(疗程10-21天) (美国) ) ) ) ) ) )鼠疫。
静脉： 10mg/kg，q8h-q12h (单次最大剂量400mg ) )。
口服： 15mg/kg、q8h-q12h (最大剂量500mg ) ) ) ) ) ) ) ) ) )。
5、其他重症感染(发热伴中性粒细胞减少，胃肠道感染) (其他) ) ) ) ) ) )。
静脉： 10mg/kg，q8h (单次最大剂量400mg ) ) )。
口服： 20mg/kg，q12h (单次最大剂量为750mg ) ) ) )。
左氧氟沙星
1、吸入性炭疽病( 6个月以上患儿()疗程60天) (中国、美国、欧盟) )。
患儿50kg(6个月( 500mg，qd
患儿50kg(6个月(8mg/kg，q12h )单次剂量250mg以下) ) ) ) ) ) ) )。
2、鼠疫：(疗程10-14天) (美国) ) )。
患儿50kg(6个月( 500mg，qd
患儿50kg(6个月(8mg/kg，q12h )单次剂量250mg以下) ) ) ) ) ) ) )。
3、社区获得性肺炎：(疗程10天) (其他) ) ) ) ) ) ) ) )社区获得性肺炎：(疗程10天) ) ) )社区获得性肺炎
6个月-5岁：8-10mg/kg，q12h (最高剂量750mg/d ) )。
5-16岁：8-10mg/kg，qd
骨骼成熟的青少年： 500mg，qd
4、急性细菌性鼻窦炎：(疗程10-14天) (其他) ) ) ) ) ) ) )。
10-20mg/kg/d，q12-24h，po
5、耐多药结核病： (世卫组织指南) )。
7.5-10mg/kg，qd (日最大剂量750mg ) )。
静脉剂量与口服给药相同
莫西沙星
耐多药结核病： (世卫组织指南)
7.5-10mg/kgqd (日最大剂量400mg ) )。
0.5%左氧氟沙星滴眼液
细菌性结膜炎) FDA6岁儿童，EMA1岁儿童) ) ) ) ) ) ) )。
1-2d:1-2滴/次，q2h (清醒，每天最多8次) )。
3-7d:1-2滴/次，q4h (清醒，每天最多4次) )。
CDA说明书： 1滴/次，tid (根据症状可适当增减，角膜炎治疗急性期15-30min滴眼1次，重症病例开始30min内5min滴眼1次) ) )。
1.5%左氧氟沙星滴眼液
角膜溃疡() 6岁的孩子)。
1-3d:1-2滴/次，q30min-2h (清醒)； 1-2滴/次，q4-6h (休息) ) ) )。
4d-治疗结束：1-2滴/次，q1-4h (清醒) ) )。
0.3%环丙沙星滴眼液
1、细菌性结膜炎( 0岁儿童) )。
1-2d:1-2滴/次，q2h (清醒) ) ) ) )。
3-7d:1-2滴/次，qid (每天4次) )。
2、角膜溃疡( 0岁以上) )
1d前6小时： 2滴/次，q15min，1d后18小时： 2滴/次，q30min
() 2滴/次，q1h
3-14d (疗程可能超过14d ) ( 2滴/次，q4h
3、CFDA说明书：一次1~2滴，每日3~6次
0.3%氧氟沙星滴眼液
1、细菌性结膜炎( 1岁儿童)。
1-2d:1-2滴/次，q2-4h
3-7d:1-2滴/次，qid
2、角膜溃疡( ( 1岁儿童) )。
1-2d:1-2滴/次，q30min (清醒)； 1-2滴/次，q4-6h (休息) ) ) )。
3-7d:1-2滴/次，q1h (清醒) ) ) )。
7-9d或治疗结束：1-2滴/次，qid
3、CFDA说明书： 1滴/次，tid (根据症状适当增减) ) ) ) )。
0.5%莫西沙星滴眼液
细菌性结膜炎( 0岁儿童) )
1滴/次，bid-tid，7d
0.3%环丙沙星地塞米松滴耳液
1、急性中耳炎( ( 6个月儿童) ) ) ) ) ) )。
4滴/次、bid、7d
2、外耳炎( FDA ) ) 6个月以上儿童； EMA:1岁儿童)
4滴/次、bid、7d
3、CFDA :成人一次6~10滴，每日2~3次。 对小儿适当减少滴数
0.2%环丙沙星滴耳液
外耳炎( 1岁儿童) )
0.25ml、bid、7d
0.3%氧氟沙星滴耳液
1、急性中耳炎( ( 1岁儿童) )
5滴、bid、10d
2、慢性化脓性中耳炎( ( 12岁儿童) ) )。
10滴、bid、14d
3、外耳炎( 6个月以上儿童) )。
6个月-13岁儿童： 5滴，qd，7d
13岁儿童： 10滴，qd，7d
4、CFDA :成人每次耳6-10滴，每日2次。 对小儿适当减少滴数。
儿童使用氟喹诺酮类药物必须满足的几个条件
1、目前尚无其他安全有效的治疗药物；
2、药敏试验显示对氟喹诺酮类药物敏感的重症感染患者；
3、儿童使用氟喹诺酮药物时，应咨询流行病学专家、感染科临床药师，权衡利弊后谨慎使用；
4、超说明书给药时，应报医院药事管理和药物治疗学委员会及伦理委员会审核备案，并作出患者及家属知情同意，尽量避免给药造成医疗纠纷；
5、氟喹诺酮类药物使用时，应谨慎严格控制剂量和时间，避免长期用药，同时密切关注短期可能出现的不良反应(如关节软骨改变、中枢神经系统影响等)，必要时随访。
附原文：
氟喹诺酮类抗菌药物主要通过抑制细菌DNA转肽酶和拓扑异构酶IV，抑制细菌DNA复制来发挥抗菌作用。 氟喹诺酮类药物是广谱抗菌药物，因其具有快速杀菌、口服生物利用度高、组织渗透性强、半衰期长、与其他抗菌药物无交叉耐药性等优点，广泛应用于成人多种感染性疾病如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、肠道感染等的防治幼年动物实验发现氟喹诺酮类药物可导致关节和软骨损伤，因而在儿童中应用受限[ 3，4 ]。 因此，许多药品说明书都规定氟喹诺酮类抗菌药物对18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女不使用、不用或禁用。
氟喹诺酮类抗菌药物在儿童治疗中使用受限，但实际上，仅2002年美国就有约520000张氟喹诺酮类药物处方用于18岁以下儿童，其中13800张处方给婴儿和2-6岁儿童，2750张处方此外，近年来大量资料证实儿童经氟喹诺酮类药物治疗后关节软骨损伤的发生率和严重程度远小于动物[ 6，7 ]。 由于我国临床学者对18岁以下儿童能否使用氟喹诺酮类药物存在较大争议，本共识介绍氟喹诺酮类药物在儿童中的药代动力学特点和安全性问题(主要集中在软骨、关节不良反应)，以及目前儿童使用喹诺酮类药物的情况
一.氟喹诺酮类药物在儿童中的药代动力学
氟喹诺酮类药物在儿童患者中的药代动力学研究较少，现有研究显示，儿童的药代动力学特征与成人不同，且不同类型氟喹诺酮类抗菌药物的药代动力学也存在差异。 临床研究较多的是环丙沙星和左氧氟沙星在儿童患者中的药代动力学特征。
1.1环丙沙星
小儿环丙沙星的药代动力学特征与成人不同，与体内含水量变化有关，影响药物分布容积。 环丙沙星在儿童体内的药动学研究主要来源于合并肺囊性纤维化的患儿，导致环丙沙星在儿童中的平均清除半衰期短于成人，且儿童对环丙沙星的系统清除率高于成人， 肺囊性纤维化患儿环丙沙星用量高于成人推荐剂量，建议口服环丙沙星40 mg/kg/d，静脉给药30 mg/kg/d [8]。 相反，环丙沙星是<； 1岁婴幼儿半衰期长于1-5岁儿童，但最大血药浓度无差异[9]。 与年龄较大的儿童和成人相比，年龄较小的幼儿口服环丙沙星，生物利用度降低。
1.2左氧氟沙星
与环丙沙星相似，左氧氟沙星的药代动力学也与年龄有关。 左氧氟沙星在儿童患者中的吸收和分布容积与成人相似，与年龄无明显相关性。 但左氧氟沙星的清除与年龄相关，5岁以下儿童左氧氟沙星清除速度比成人快2倍，药物全身暴露量以AUC (浓度-时间曲线下区域)表示，约为成人的一半)口服剂型AUC为静脉给药AUC 因此，5岁以上儿童左氧氟沙星剂量推荐10 mg/kg qd，6个月至5岁儿童剂量推荐10 mg/kg q12h (口服与静脉剂量相同( 10 ) )。 除年龄外，体重也是影响左氧氟沙星清除率的重要因素[11]。
二.氟喹诺酮类药物不良反应
氟喹诺酮类抗菌药物最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 中枢神经系统反应(表现为失眠、头晕、震颤等)、皮肤过敏、光敏反应、肝酶升高也很常见。 儿童患者应重点关注软骨毒性、腱炎、腱断裂等不良反应[ 3，12 ]。
2.1氟喹诺酮类药物致软骨、关节损伤的动物实验
毒理学研究发现氟喹诺酮类药物可引起动物关节(尤其是负重关节)、软骨病变不良反应( 13 )。 其典型的组织学改变为软骨细胞水疱样改变，出现裂隙、软骨细胞聚集及关节非炎症性渗出，电镜观察软骨细胞坏死。 动物是急性关节炎(关节肿胀，活动受限)。 但研究表明，氟喹诺酮类药物致关节软骨损伤具有以下特点： 1 .不同类型、不同剂量和疗程氟喹诺酮类药物对动物关节、软骨损伤程度不同，其风险与剂量、疗程呈正相关。 幼年环丙沙星安全性评估研究结果显示，环丙沙星口服治疗14天后，其中90 mg/kg/d治疗组环丙沙星存在关节病变临床症状，30 mg/kg/d治疗组环丙沙星存在相关临床症状但30 mg/kg/d和90 mg/kg/d治疗组猎犬组织病理学研究发现软骨损伤，该病变在动物生长过程( 5个月观察期)中持续存在。 剂量10 mg/kg/d，疗程14d的环丙沙星治疗组，猎犬未出现关节毒性，其生长不受影响[14]。 2 .氟喹诺酮类药物不同类型的动物关节损伤程度不同，其中犬是最容易发生关节损伤的物种。 评估氟喹诺酮类药物对羔羊生长软骨影响的研究(与猎犬和小鼠相比，羔羊的生长发育和活动特点更接近人类)，结果表明，给予环丙沙星或加替沙星14d后(剂量与儿童治疗剂量相当)，在临床症状和显微组织检查中的气味
2.2氟喹诺酮类药物致软骨、关节损伤的人类临床试验
2004年，美国食品药品监督管理局( FDA )公布了环丙沙星临床试验安全性数据分析结果。 这是一项大型前瞻性、随机、对照、双盲、多中心临床研究，该研究评估了环丙沙星治疗1-17岁儿童复杂尿路感染的安全性。 (其中环丙沙星治疗组335人，对照组349人)。 用药6周后随访，环丙沙星治疗组和对照组关节病变率为9.3%和6.0%(95%ci，-0.87.2 )。 随访1年结束时，累计关节病变率分别为13.7%和9.5%(95%ci，-0.69.1 ) [16]。
Noel等根据3个多中心有效性试验评估2，523名儿童使用左氧氟沙星的安全性，其中2，233名儿童随访1年，左氧氟沙星治疗组1340人，对照组893人，年龄6个月-16岁研究统计了(患者有一条或多条骨骼肌不良)发生关节炎、关节痛、肌腱病变或行走异常的人数。 结果左氧氟沙星治疗组骨骼肌损害发生率高于非喹诺酮药物对照组，其中随访2个月治疗组和对照组骨骼肌损害发生率为2.1%和0.9% (P=0.04 )，随访12个月为了进一步评估氟喹诺酮类药物对儿童的远期安全性，Bradley等对上述207名发生骨骼肌不良反应或毒性风险增加的患儿进行了5年的长期随访(其中124名患儿来自左氧氟沙星治疗组，83 5年随访结束时统计，可能因药物治疗发生骨骼肌不良反应的只有2例患儿(两组各1例)，数据安全监测委员会对这2例不良反应，发现无1例不良反应与药物研究相关性“相关结果表明，左氧氟沙星致软骨损伤可能不常见且可逆[18]。
Kaguelidou等系统评价环丙沙星在新生儿中的有效性、安全性及药动学特征。 该研究纳入1996—2009年的32篇文献，共有451名新生儿因多重耐药或临床治疗无效、病情加重而接受环丙沙星治疗。 研究结果环丙沙星治疗组未发生严重不良反应，且对软骨损伤和生长的影响(随访时间在治疗结束后数月内)环丙沙星治疗组和对照组差异无显著性( 19 )
金福调查了121例感染性疾病患儿使用氟喹诺酮(环丙沙星、左氧氟沙星)后不良反应，其中髋关节痛3例占2.5%。 所有病例停药后症状短期内缓解消失。 停止随访1年，患儿发育未见异常[20]。
此外，不同类型氟喹诺酮类抗菌药物导致骨关节损伤的概率不同，其中一项队列研究结果显示，培氟沙星和左氧氟沙星所致骨关节损伤不良反应的发生率分别为18.2%和3.3% [21]。
2.3氟喹诺酮类药物致软骨、关节损伤的作用机制
氟喹诺酮类药物致软骨损伤的具体机制尚不清楚，但现有研究表明，DNA、胶原纤维和蛋白多糖合成的抑制效应和氧化应激等可能导致软骨损伤。 此外，氟喹诺酮类药物的镁离子螯合性可能降低镁离子的使用量，影响软骨细胞表面分子整合素的正常功能，导致软骨细胞损伤[22]。
三.氟喹诺酮类药物在儿童患者临床应用中的争议
氟喹诺酮类抗菌药物可导致少年动物关节、软骨损伤，因此氟喹诺酮药物在儿科的临床应用，目前临床领域存在两种不同意见。 一方反对氟喹诺酮在儿童中使用，另一方认为儿童也不应完全禁用氟喹诺酮类药物。
反对儿童使用氟喹诺酮：明确《中华人民共和国药典（二部）临床用药须知》氟喹诺酮药物不用于18岁以下未成年人[23]。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》氟喹诺酮药物的描述，18岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期妇女应避免使用该类药物[24]。 此外，许多药品说明书显示，氟喹诺酮类抗菌药物对18岁以下儿童和青少年不使用、不使用或禁用。
儿童不宜完全禁用氟喹诺酮类药物： 1996年，中华儿科杂志就《关于喹诺酮类药物在儿童中的应用》，征求国内部分权威儿科专家的意见。 专家认为，儿童被迫使用喹诺酮类药物，但应严格掌握适应证，注意观察药物毒副反应[25]。 《诸福棠实用儿科学》 (考虑对儿童禁用氟喹诺酮类药物，剂量不应超过10~15mg/(kg )。 疗程不得超过7天( 26 )。 根据《马丁代尔大药典》，对儿童和青少年绝对不应该禁止氟喹诺酮类药物的使用，权衡利弊后，儿童和青少年可以使用氟喹诺酮类药物[27]。 此外，世界卫生组织《儿童基本药物清单》包括可用于治疗儿童结核病的氧氟沙星和左氧氟沙星，以及治疗儿童志贺菌感染的环丙沙星。
四.氟喹诺酮药物在儿童中的应用
关于儿童能否使用氟喹诺酮类药物，临床上还没有统一的共识，但说明书和指南中均提到在特殊病情下，儿童可以使用氟喹诺酮类药物治疗。 以下结合药品说明书、MICROMEDEX[28]、英国儿童处方集[29]和权威指南、专家共识，本共识对几种常见喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星
4.1全身用氟喹诺酮类抗菌药物在儿童中的应用
4.1.1批准的适应证
氟喹诺酮类药物已纳入国家食品药品监督管理局( CFDA )、美国食品药品监督管理局( FDA )和欧洲药品管理局( efda )批准的适应证。
4.1.1.1吸入性炭疽(暴露后) ) ) ) )。
左氧氟沙星(可乐必妥)经批准用于治疗儿科患者吸入性炭疽( CFDA、FDA及EMA )暴露6个月以上)、环丙沙星(环丙沙星)、环丙沙星(环丙沙星)分别用于治疗CFDA、FDA及如果怀疑或确诊炭疽芽孢暴露，应尽快开始药物治疗。 美国免疫实践咨询委员会( ACIP )建议尽早使用炭疽吸附疫苗，同时推荐环丙沙星(或耐环丙沙星)作为吸入性炭疽(暴露后)的一线预防药物( 30 )。 左氧氟沙星在炭疽吸入暴露后的预防作用尚未在人体试验，儿童使用左氧氟沙星治疗14天以上的安全性尚未研究。 只有在利润大于风险的情况下才能使用左氧氟沙星进行长期治疗。
虽然儿童限制使用环丙沙星或多西环素( 8岁)，但由于炭疽严重，仍建议18岁儿童使用环丙沙星或多西环素(接触雾化炭疽孢子)。 分离的炭疽杆菌对阿莫西林的最低抑制浓度( mic(0.125g/mL )时，阿莫西林也可作为一线药物的替代药物((阿莫西林在吸入性炭疽的治疗和预防上也未经批准)。 考虑由环丙沙星或多西环素转化阿莫西林，完成60天的疗程。
确认患者暴露后，应当尽快实施抗菌药物治疗的，服药疗程不少于60天。 抗菌药物治疗同时给予炭疽疫苗时，抗菌药物必须持续服用至第三剂疫苗结束后第14天(即使抗菌药物疗程可能超过60天)。
4.1.1.2重型复杂尿路感染、复杂性肾盂肾炎
尿路感染患者感染的病原菌90%为革兰阴性菌，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。 FDA和EMA批准环丙沙星用于治疗1-17岁儿童复杂性肾盂肾炎、严重复杂尿路感染。 与对照药物(头孢菌素)相比，由于骨骼肌和神经系统等不良反应的发生率较高，环丙沙星并不是治疗复杂性肾盂肾炎和复杂性尿路感染的一线药物。 因此，虽然指南不建议氟喹诺酮用于经验性治疗急性非复杂性膀胱炎，但氟喹诺酮类可作为标准治疗、多重耐药时的替代治疗药物[31]。 2017年7月CFDA发布了《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告》，全身使用氟喹诺酮类药物的适应证也得到了修正。 单纯性尿路感染和急性非复杂性膀胱炎只有在没有其他治疗选择的情况下才能使用氟喹诺酮类抗菌药物。
4.1.1.3鼠疫
FDA批准左氧氟沙星用于治疗6个月以上的儿童和成人鼠疫。 FDA批准环丙沙星用于出生至17岁患儿和成人的鼠疫治疗，该适应证的有效性研究来源于动物。 如果疑似鼠疫，可以立即开始静脉治疗，待患者病情改善后进行口服治疗。 美国国家疾病控制与预防中心( CDC )推荐氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、环丙沙星)为小儿鼠疫一线治疗药物( 32 )，疗程10至14天，或2天后。
4.1.1.4铜绿假单胞菌致囊性纤维化支气管肺感染
囊性纤维化患者先天性基因异常，反复慢性呼吸道感染和呼吸衰竭是患儿死亡的主要原因，其中铜绿假单胞菌主要感染病原菌。 环丙沙星经EMA批准用于铜绿假单胞菌所致囊性纤维化支气管肺感染患儿治疗。 囊性纤维化患儿铜绿假单胞菌感染的常见治疗方案为口服肌钙蛋白或妥布霉素环丙沙星。 铜绿假单胞菌感染的早期治疗尚未明确最佳抗菌治疗方案，目前没有证据显示联合口服环丙沙星可为治疗带来额外益处。 其中，EPIC研究结果显示，对于新确诊的铜绿假单胞菌感染患儿，博莱霉素联合环丙沙星并不优于单独使用博莱霉素[33]。 美国囊性纤维化基金会于2014年《囊性肺纤维化指南》推荐雾化吸入抗菌药物治疗铜绿假单胞菌引起的囊性纤维化支气管肺感染，如吸入三氟代乙烷磺酰氯( 300mg，bid ) 28d6534。 博莱霉素对铜绿假单胞菌感染的初期治疗有效，但并不是所有患者都成功治疗。 因此，许多临床专家建议慢性感染患者、耐药患者添加其他抗菌药物。
4.1.2未经批准的适应证
4.1.2.1发热和中性粒细胞减少
中性粒细胞缺乏伴发热是肿瘤患儿常见棘手的问题，及时妥善的抗菌药物治疗能有效减少患儿感染相关死亡率。 美国IDSA指南和我国指南均提出治疗前评估患儿病情危险度，[是高危患儿还是低危患儿]，临床应根据患儿危险度分层经验性选择抗菌药物[35-37]。
低危险患儿是指预期缺乏粒细胞时间7d，无活动性并发症，同时肝肾功能正常或损害轻微稳定的患儿。 对低风险患儿可在门诊或住院期间经口或静脉注射抗菌药物初期经验性治疗。 美国IDSA指南中的文献比较了氟喹诺酮单药或氟喹诺酮与阿莫西林克拉维酸钾联合口服与静脉给药的差异。 结果显示口服与静脉给药之间治疗失败率无显著差异，也无感染死亡病例报道。 经验性口服治疗48h后，若患儿发热及临床症状无好转，应入院重新评估并开始广谱抗菌药物治疗[37]。 高危患儿应及时住院治疗，经验性初始给药是可覆盖铜绿假单胞菌的内酰胺类抗菌药物，推荐碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦作为高危患儿的早期经验性治疗药物。 抗菌药物疗程应持续使用至患儿ANC0.5*109/L，可根据病情适当延长。
一般情况下，不会以预防为目的使用抗菌药物，但对于中性粒细胞不足7d的低风险患儿，不建议预防性使用抗菌药物。 对于高危患儿，建议预防性用药。 成人预防用药建议使用氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)，但动物实验显示氟喹诺酮类药物对骨关节有毒性作用，临床上小儿患者一般不使用氟喹诺酮类药物进行预防在高质量的临床试验中，氟喹诺酮预防儿童的风险-效果比没有被评价。 但高危患者如异基因造血干细胞移植或急性白血病诱导治疗期可酌情考虑氟喹诺酮类药物预防[35]。 延长氟喹诺酮的预防使用时间可能会增加此类人群细菌耐药的风险[38]。
4.1.2.2社区获得性肺炎：
2011年儿科传染病学会( PIDS )与美国传染病学会( IDSA )联合制定的首个美国婴儿及( 3个月)儿童社区获得性肺炎( CAP )处理指南建议( 39 ) :住院患者，非典型致病菌肺炎支原体和肺炎经验性用药建议添加阿奇霉素，替代药物可选择克拉霉素、红霉素、红霉素、多罗红霉素；骨质成熟青少年或不能耐受大环内酯6个月的儿童也可选择左氧氟沙星作为替代药物。
考虑肺炎链球菌感染的患者，如患儿有严重过敏史(包括速发型过敏史)，可选择氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)、利奈唑胺、克林霉素等治疗。 氟喹诺酮类药物一般不用于治疗小儿流感嗜血杆菌感染，除非患儿对所有口服内酰胺类药物有严重过敏反应。
4.1.2.3急性中耳炎(复发和/或耐药) :
我国《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南 (2015年制定)》推荐小儿急性中耳炎一线治疗药物为阿莫西林或阿奇霉素口服，喹诺酮类药物选择未见报道[40]。 美国儿科学会于2013年《急性中耳炎的诊断与治疗指南》年推荐抗菌药物治疗，但不包括喹诺酮类。 左氧氟沙星尚未被FDA批准用于小儿，利奈唑胺也未被FDA批准用于急性中耳炎的治疗。 因此，只有反复发作和/或多重耐药的急性中耳炎患儿，经儿科专家、抗感染专家、检验科专家等综合评估，有细菌培养及药敏结果支持等条件时，应慎重使用左氧氟沙星和利奈唑胺[41]
4.1.2.4胃肠道感染(伤寒、沙门氏菌、志贺菌感染、细菌性痢疾) )。
急性胃肠炎是儿科消化系统常见病之一，临床上常见腹泻(大便水样，次数增多)，伴或不伴呕吐、腹痛及发热。 儿童腹泻主要发生在发展中国家，是我国常见病之一，也是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。 抗菌药物不是治疗急性胃肠炎的常规药物，只有在特定病原体或临床确诊时才能使用。 急性胃肠炎常见的病原菌为沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌。
我国2009年公布的《儿童腹泻病诊治治疗原则的专家共识》表明合理使用抗菌药物，急性水样腹泻一般不使用抗菌药物，粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需要使用抗菌药物，药物可根据当地药敏情况经验性选择，但共识认为具体《欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南 (2014年版)》主要推荐阿奇霉素和头孢曲松钠，环丙沙星可作为其他药物不可选时的替代药物[ 43，44 ]。
马家明等分析了某医院10年2003年-2012年儿童感染性腹泻细菌谱及耐药性变迁，结果显示细菌耐药率呈上升趋势[45]。 近5年来，大肠杆菌对环丙沙星的耐药率达79.9%，志贺氏菌对环丙沙星的耐药率为53.1%，肠球菌对环丙沙星的耐药率为69.3%。 实验结果表明，小儿感染性腹泻常见病原菌对氟喹诺酮类耐药率高，而革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感性高，对亚胺培南敏感性高达100%。 因此胃肠道感染患者抗菌药物的使用应结合细菌药敏结果，儿童首选易感、安全性高的抗菌药物。
4.1.2.5急性细菌性鼻窦炎
美国感染学会( IDSA )推荐阿莫西林克拉维酸( 90 mg/kg/d，bid )用于小儿急性细菌性鼻窦炎的一线治疗药物。 而对青霉素I型超敏反应或早期经验治疗效果不佳/耐药的严重感染儿童，选择左氧氟沙星作为二线替代药物[46]。 克林霉素联合三代头孢菌素被推荐作为有青霉素过敏史(非型超敏反应)患儿的替代药物。 此外，准则规定，儿童和青少年必须谨慎使用氟喹诺酮类药物，而无需选择其他安全有效的替代药物。
4.1.2.6布鲁氏杆菌病
2012年《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》表示对布鲁氏菌病急性期的治疗。 孩子们建议利福平联合复方新诺明治疗( 8岁以上儿童治疗用药选择同成人)、成人急性期一线治疗药物多西环素联合利福平或链霉素，一线用药不可用或效果不佳的病例可采用利福平
4. 1. 2.7耐药结核病
儿童结核病管理(第2版)，2014年世界卫生组织(世卫组织)制定的国家结核病规划指南。 耐药性结核病：治疗前已知或怀疑对异烟肼耐药，或患儿所在地区异烟肼耐药率较高，患者病变范围较广，建议加用氟喹诺酮类药物1种，同时治疗时间延长至9个月以上。 建议利福平单药耐药者给予异烟肼、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物治疗12-18个月，至少治疗开始2个月给予吡嗪酰胺。
耐多药结核病：小儿耐多药和广泛耐药结核病的治疗与成人相似，对疑似耐多药结核病的儿童应经验性治疗，但确切疗程尚不清楚。 对多重耐药结核分枝杆菌确诊或疑似肺结核、结核性脑膜炎的患儿，建议氟喹诺酮类药物治疗。 左氧氟沙星与莫西沙星应优于氧氟沙星[ 48，49 ]。
4.2氟喹诺酮类抗菌药物在儿童中的应用
全身用(经口/静脉使用)氟喹诺酮类抗菌药物可导致动物软骨关节损伤，但至今未见氟喹诺酮类药物局部使用(滴眼/垂耳)对关节有某些不良影响的证据。 氟喹诺酮类药物局部应用主要用于治疗结膜炎、角膜溃疡及中/外耳炎。
4.2.1结膜炎
CFDA批准左氧氟沙星滴眼液、环丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于治疗敏感菌引起的结膜炎等，但儿童使用年龄不限，左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)和氧氟沙星滴眼液)滴定FDA批准0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于6岁以上儿童和成人细菌性结膜炎的治疗。 EMA批准0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治疗1岁以上儿童和成人敏感菌引起的外眼部感染(如结膜炎等)。 FDA和EMA批准全年龄患者细菌性结膜炎治疗采用0.3%的环丙沙星滴眼液，1岁以上儿童和成人细菌性结膜炎治疗采用0.3%的氧氟沙星滴眼液。 FDA批准将0.5%莫西沙星滴眼液( vigamox(r ) )用于所有年龄患者细菌性结膜炎的治疗，0.5莫西沙星滴眼液( moxeza ) ) TM ) )用于治疗) 4个月以上的儿童及成人细菌性结膜炎。
4.2.2角膜溃疡
CFDA批准环丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于敏感菌引起角膜溃疡，但儿童使用年龄不限，氧氟沙星滴眼液(标题：在儿童用药须知栏国外) 1岁以上儿童和成人使用滴眼液后会发生不良反应FDA分别批准1.5%的左氧氟沙星、0.3%的氧氟沙星滴眼液用于6岁以上儿童、1岁以上儿童和成人角膜溃疡的治疗。 FDA和EMA批准0.3%环丙沙星滴眼液治疗全年龄患者角膜溃疡。
4.2.3中耳炎、外耳炎
CDA批准环丙沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液用于治疗中耳炎、外耳炎，但不限儿童使用年龄。 FDA批准0.3%环丙沙星滴耳液治疗6个月的患儿及成人中耳炎、外耳炎，批准0.2%环丙沙星滴耳液治疗1岁儿童及成人急性外耳炎。 FDA批准0.3%氧氟沙星滴耳液用于1岁儿童及成人急性中耳炎治疗，6个月儿童及成人急性外耳炎治疗，12岁儿童及成人慢性化脓性中耳炎治疗。
表1 .儿童氟喹诺酮药物剂量和疗程(见上) ) ) ) ) ) ) )表1 .氟喹诺酮药物的剂量和疗程(见上) ) ) ) )
五.氟喹诺酮类药物耐药机制及现状
随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，其耐药性问题也日益突出。 喹诺酮类药物的耐药机制包括编码DNA环化酶和拓扑异构酶的细菌染色体基因突变，改变其作用靶点位点导致耐药； 外排泵编码基因的突变或过度表达会降低菌体内药物浓度，引起耐药[50]。 近年来发现质粒介导的喹诺酮耐药[如qnr基因]也发挥了重要作用[51]。
根据2016年中国细菌耐药监测网络( CHINET )统计数据，29799株大肠杆菌对环丙沙星的耐药率达56%，因此根据2015年《抗菌药物指导原则》，将氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防药物
成人与儿童的耐药性存在一定差异，氟喹诺酮类药物限制在儿童中使用，因此儿童患者氟喹诺酮的耐药性低于成人。 Rose等人进行了一项研究，评估儿童使用氟喹诺酮的剂量、疗程和耐药率的关系。 2001年至2009年，革兰阴性细菌对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感性分别从96.1%和96.6%下降到93.4%和95.9%(P=0.16 ) [52]。 Raidt等近10年来2001-2011年(研究肺囊性纤维化( CF )下呼吸道标本分离的重要病原菌分离率和耐药率，其中铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率明显增加( 2011年为23.1%，2001年为4.4% )
李建华等比较成人和小儿下呼吸道感染患者的病原菌分布和耐药性，小儿常见的阴性菌为肠炎克雷伯菌、大肠杆菌，环丙沙星的耐药率分别为41.1%、37.1%。 成人常见的阴性菌为肠炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，环丙沙星耐药率分别为41.7%、43.5%。 儿童和成人常见的阳性菌均为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，成人常见阳性菌对左氧氟沙星的耐药率为51.2%和25.0%，而儿童患者常见阳性菌对左氧氟沙星的耐药率远低于成人，分别为8.3% 表明环丙沙星对革兰阴性菌的耐药率较高，接近成人。 而对于革兰氏阳性菌，环丙沙星对儿童的耐药率明显低于成人。
六.总结
氟喹诺酮类药物为<； 不宜常规用于18岁儿童感染性疾病的治疗。 目前临床上氟喹诺酮类药物在儿童中使用谨慎，仅建议用于鼠疫、吸入性炭疽(暴露后)等危及生命的急症感染一线治疗。 其他已知安全有效药物治疗的感染，仅在其他药物治疗无效(多重耐药)或对其他药物严重过敏时使用。
因此，本共识是<； 提出了18岁儿童使用氟喹诺酮类药物应满足的几个条件。 目前尚无其他安全有效的治疗药物； 药敏试验显示对氟喹诺酮类药物敏感的重症感染患者； 儿童使用氟喹诺酮药物时，请流行病学专家、感染科临床药师会诊，利弊充分讨论后谨慎使用； 超说明书用药情况，经医院药事管理药疗学委员会及伦理委员会审核备案，并做好患者及家属知情同意，尽量避免用药引起医疗纠纷。 氟喹诺酮类药物使用时，应谨慎严格控制剂量和时间，避免长期用药，同时密切关注短期可能出现的不良反应(如关节软骨改变、中枢神经系统影响等)，必要时随访。
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