视神经支柱的解剖学

汤因达
海绵窦和鞍旁区一直是神外和颅底外科医生的梦乡。纵观历史，对它的研究主要爆发在两个阶段：20世纪80年代和90年代，显微颅底外科迅速崛起，Dolenc入路仍是该区域经颅治疗的终极杀手；本世纪以来，内窥镜下经鼻颅底手术给我们带来了180度改变的前视角，使我们从一个全新的角度认识、理解和处理这个区域。之前的《庖丁解牛》系列只是对海绵窦的经颅解剖和入路做了一个粗浅的整理，几乎没有涉及到该区域的内窥镜解剖和手术入路。随着对内窥镜解剖的逐步研究，确实令人欣慰的发现，内窥镜带来的前方透视绝对是经颅上透视的绝佳补充，是颅底解剖初学者不可多得的工具。内窥镜颅底解剖学是任何一个神经外科医生的必修课，无论他现阶段是否从事内窥镜手术。
今天的内容将集中在视神经乳头的小结构，并从经颅和经鼻的角度简要描述视神经乳头与其三个相邻结构——视神经管、眶上裂和床突段颈内动脉(C3)的解剖关系。进一步理解之前《庖丁解牛》中没有讲清楚的概念，所以我称自己为“番外篇”。这个灵感来自于9月份宣武医院颅底组与解剖实验室李明初老师在青岛颅底学课堂上的一次讲座。几分钟的解剖教学已经完全让我领略到了玄武颅底解剖研究的技巧和毫无保留的教学诚意。再次表示敬佩和感谢！
1.视觉柱的拓扑解剖
有不同的方法来理解视觉柱的解剖。经典文献和教科书类似于“正史”，都是描述为蝶骨翼后根，连接蝶骨，形成视神经管底壁。在《庖丁解牛（上篇）》中，我进行了一个“思维想象实验”，我假设没有视神经，蝶骨小翼内部整体与蝶骨体相连；现实中视神经从中穿过，形成视神经管及其上下短骨片，视柱为下短骨片。这种类似于《野史》的理解，可以解释视神经表面的三个膜结构完整保存的现象。
但是直到九月份听了李明初的讲座，才发现上面对视线柱的理解太肤浅了。柱有不同的面，毗邻不同的结构，面之间的边界有不同的意义。神奇的是，通过一个几何图形(图1)，可以从复杂到简单的理清。包玉海教授笑称之为“拓扑解剖学”。
1.瞄准镜柱的三边三棱三棱柱“拓扑学”(右图来自宣武医院李明初老师的教学照片)
从右边的大图可以看出，视觉柱可以简单地看成是三棱柱的立体结构。它有三个侧面：后表面AA’B’B，上表面AA’C’C，和下表面BB’C’C。这三个面相互交叉形成三个边缘：上边缘AA ‘，下边缘BB ‘和前边缘CC ‘。两端有两个三角形：内端ABC和外端A’B’C ‘。
需要注意的是，这个三棱柱是简化的，容易理解，但实际解剖并没有那么规则。
这样看实际解剖图就容易理解多了。图1左b:上视图和后视图，显示上表面、下表面和上边缘，显示上表面邻近视神经管；图C:下侧位视图，显示后表面、下表面和下缘。可见后表面毗邻颈内动脉C3段，下表面毗邻眶上裂；图D:从正面看是上表面和前缘，可以看出上表面从后向前呈下降趋势。
第二，柱子的两端
但是，正是因为这三张脸都毗邻重要结构，所以在实际手术中我们很难直视这三张脸。什么事
经颅暴露是视觉柱的侧端。这里，让我们重新审视一下多伦茨三角形的相关概念。切除前床突后，暴露的区域总是被称为床突间隙(左上)。个人认为，这个间隙其实是一个立体结构，因为它对应的是前床突的内底面(前床突大致是一个三面体，有上表面、内表面和下表面)。动眼神经的下侧分为两个区域，外侧部分(棕色范围)对应前床突的翼根，下部对应穿梭于动眼神经外侧眶上裂的其他结构。这部分也是硬膜外前床突切除术中沿蝶骨嵴向内首先切除的区域。内侧部分(黄色范围)的宽度为颈内动脉与动眼神经的距离，其膜结构为颈内动脉的动眼神经膜(COM)。内侧(蓝色范围)大约位于垂直平面上，因此当在操作过程中从侧面观察时，该平面垂直于视线但水平。内侧是一个大三角形，即所谓的多伦茨三角形(中上图黑色阴影区域)。Dolenc将其三边定义为视神经的外侧缘、动眼神经内侧的近端环、动眼神经与视神经进入床突间隙的起始线。它包含三个部分，前部为视柱外侧端三角，有些文献称之为前外侧床突间隙，中部为颈内动脉C3段外侧，后部对应前床突间隙。是肋间韧带前方的海绵窦顶壁(如果有变异如中间床突韧带或颈内动脉床突韧带、骨环等会闭合。后面会详细讨论)。但仔细分析，应该还包括一部分前视神经的侧面。因为视柱前方的前床突的内侧面仍然构成了视神经管外侧壁的一部分，磨掉后的空间必然包括视神经的外侧面。另外，多伦茨三角形的外侧，确切的说应该不仅仅是近环，还有COM的内侧边(近环是COM内侧边的中间部分)。
此时，在视柱的外侧端，三角的上、后、下三边分别与视神经管、颈内动脉C3段和眶上裂相邻。其解剖学意义如下：上侧对应视神经管底壁外侧缘的长度(前后距离)，后侧对应颈内动脉C3段前壁外侧缘的高度(上下距离)(前壁分为外侧和内侧两部分，视柱仅构成前壁外侧部分，详见下文) 而下侧对应于眶上裂内侧壁外上部的深度(前后距离)(眶上裂内侧壁分为上部、中部，由于柱状构成上部，外端位于上部的外上部)。
图3。可视列的内端
通过鼻子暴露的是视柱的内侧端，即所谓的颈内动脉(LOCR)的外侧视神经隐窝。这里理解的关键是时刻提醒自己，内窥镜下的视角存在广角畸变。上面两张图是直视下的。分别从外侧和前侧看LOCR，可以看到该结构几乎处于矢状位(这需要了解视柱的方向。前、中、下蝶骨体向后、向外、向上走行与前床突相连，如图4、图9)。从正面看，前部稍微向外展开。内窥镜的广角扭曲使得这种“略微向外扩张”明显被夸大，呈现出好像位于冠状面上的错觉(下面两张图)。为了解决这个问题，你可以向内卷曲2D内窥镜图片的圆周。
克服上述失真，并着眼于m
涉及视神经管的手术，如眼动脉段动脉瘤、鞍结节脑膜瘤、眶尖肿瘤、外伤等。离不开视神经管减压的话题。纵观历史和各个学科，其手术方法和理念可谓百家争鸣，时刻在变。不考虑适应症，手术方法和技术，这里只讨论一个基本概念，视神经管3354的解剖学定义，这似乎仍然没有定论。
传统上，视神经管是位于蝶骨体和前床突的前根和后根(视柱)之间的管道。它的外侧壁是前床突根部的内侧(见上图)，它的顶壁是前床突和蝶骨小翼向蝶骨体的延续，它的内壁是蝶骨体的外侧壁(内表面是否一定是蝶窦腔，见下图)，它的底壁是视柱的上表面。骨管颅口为椭圆形，内径和外径较大，中段为圆形，眶口(即视神经孔)为椭圆形或圆形，上下直径较大。
不过个人认为，因为视柱是倾斜的，所以可以形成外侧壁的下部，而底壁的内部是蝶骨的一部分。正因为如此，在通过开颅术对视神经管进行减压时，顶壁和侧壁的上部可以完全打开。对于上下陡峭的柱，在视神经管侧壁的下部可以打开之前，需要磨掉一部分。当底壁完全打开时，就会进入蝶窦。同样，经过鼻蝶骨时，能完全打开的是内侧壁和蝶骨构成的底壁内侧。(图5)
图5。眶内孔(视神经孔)和视神经管的颅内孔。注意中间图有变异，视柱有骨性分离，将视神经与眼动脉隔离，形成眼动脉孔。在右边可以看到，视觉柱从外向内陡峭地延伸。
取决于如何定义柱的前后径，目前似乎没有答案。这里有两个因素：第一，骨性管道的顶壁和底壁本身具有前后的空间不对应性(见图4)，那么管道长度是两者的交点(顶壁和底壁重叠的截面)还是结合点(顶壁和底壁的最大深度)？还是根本没有集合(图4中的沟后型)？另外，顶壁的前边界在哪里？第二，镰状韧带覆盖的颅内侧的那段是否属于视神经管？
以前的文献似乎回避了第一个问题。没有一个样本测量员标明测量起点或分别测量顶壁(未指定前边界)和底壁。影像学研究仅测量了前床突和蝶骨体在轴位上形成的狭窄通道。对于第二个问题，大多数文献也没有给出肯定的答案。相反，视神经分为四段：颅内段、管内段、眶内段和管内段。导管内段包含被镰状韧带覆盖的部分，其间接将镰状韧带带入顶壁。(图6)
图6。视神经管的解剖边界。左上，成像测量；左侧各壁的构成和成像可以很容易地通过鼻蝶打开内侧壁和底壁的内侧；左侧韧带和镰状韧带的归属；右侧和骨性视神经管的所有视角。
讨论上述问题的意义在于，只有明确视神经管的边界，才能知道视神经管减压是否充分，才能真正界定肿瘤是否累及视神经管。基于以上问题，UPMC团队于2015年在《ONS》上发帖，从内镜经鼻入路的角度提出了自己的看法。
图7。从内窥镜角度看UMPC对视神经管的定义
至于视神经管的前后边界，UMPC的观点是根据LOCR上三角(视柱的内端)的长度来定义的(左图C，D:在前后的黑色虚线之间的侵入性视神经管和内在on(intracn . on ),可以通过使用视神经支柱(Op. str。)作为参考。)。关于镰状韧带的归属，他们将其排除在视神经管之外，重新划分了一段新的视神经，即——孔的前段。据此，他们认为目前文献报道的鞍结节脑膜瘤视神经管侵犯率“虚高”。右边的两种情况是根据他们的原理来确定术前是否有视神经管侵犯。右上角的肿瘤在视柱后面，所以不包括在内。下图右图肿瘤达到视柱水平，属于侵犯。
同时，他们逐步提出了内窥镜视神经管减压术、镰状韧带切开术、视神经鞘切开术等方法。这也是将内窥镜经蝶入路延伸至鞍区的重要一步。(图8)
图8。经鼻蝶骨、镰状韧带切开、视神经鞘切开的视神经管内窥镜减压术步骤。
图A视神经管的内侧壁、内底壁和内顶壁的骨头已经被移除，并且在270处打开。斜切以切开上蝶鞍、鞍结节、前视交叉沟、蝶骨平台和镰状韧带的硬脑膜，特别注意向内切开镰状韧带与蝶骨平台后缘的边缘硬脑膜皱襞的连接处(图C和D中的黑色箭头)，使镰状韧带与内侧的附着可以被破坏。切口2将鞍隔向后切割至垂体柄，切口3将鞍隔向外侧切割至远环，从而将外侧硬脑膜(包括鞍上隔、海绵窦前部、鞍前隔和前视交叉沟)连同镰状韧带的内侧部分一起向前翻转(图D)(个人认为，如果只是为了减压，切口1的下缘可以停留在鞍结节上方，切口2可以省略，切口3可以沿鞍上隔向外侧切割。对于视神经孔前段的减压，完成上述切口1-3。如果有必要进一步切开骨性视神经管段的硬脑膜，可以进行cut4，切口可以沿着LOCR的上缘继续(图E)。
UPMC的上述观点确实很清楚，但它就一定是最好的终极答案吗？在查阅文献的过程中，发现包括Rhoton教授在内的几位学者在近50年前就对视神经管的骨性结构进行了详细的研究。在他们的描述和图片中，有一个结构3354视神经管环，在现代文献中似乎已经失传。它是骨管远端的一圈增粗骨，导致视神经管远端直径最窄，其内部由蝶筛窦交界处的增粗骨形成。基于这一解剖特点，当时的减压原则是尽可能开放这个远端骨环，否则就不是充分减压，手术入路是经眶入路。(图9)
图9:视神经管环和经眶入路视神经管减压。此外，可以看出视觉柱从前到后是倾斜的。
根据上述“古董”文献的理论，UPMC的观点似乎是有缺陷的，因为如果仅以LOCR以上的长度来定义视神经管的长度，那么其前端前方的骨骼就不属于视神经管的内侧壁。根据上图，很明显，这个被忽略的前骨恰恰是所谓的视神经管环的骨，是减压最需要的部位。我想知道你对此有什么看法。
另一个值得注意的问题，视神经管内侧壁一定是蝶骨吗？答案是否定的，后筛窦可突出于蝶窦之上或之外，形成视神经管内壁或顶壁的一部分，或颈内动脉C3前内壁的一部分，即所谓的Onodi气房或筛骨细胞，文献报道其发生率为8 ~ 60不等。因此，应注意鼻腔入路。极少数情况下可出现病变，成为视神经受压的原因。(图10)
图1
传统认识中有一个很大的误区，就是把眶上裂从字面上理解为具有2D结构的裂，简单地用上缘、下缘、内缘等来描述。以至于穿梭其中的神经和血管也被视为平面而非立体形状。这里要强调的是，眶上裂和视神经管一样，也是一个三维空间，即它有一个向上的深度，特别是在眶上裂的内侧部分。
那么，视柱和眶上裂有什么关系呢？
图11。视柱与眶上裂的关系。
从上图可以看出，眶上裂的内侧壁分为三部分，上部由视柱的下表面构成，中部由蝶骨体的侧面构成，下部由上颌柱的上表面构成。这三个部分加起来形成内侧壁及其上端和下端朝向顶壁和底壁的弧形过渡区域。右侧的四张图片，A-D，分别从外侧视图、内侧视图、前视图和后视图显示了内侧壁。蓝线为视柱，黄线包括蝶骨体和上颌柱，其中上颌柱用黑色箭头标出。因此，关于视柱两端三角下缘的意义，可以理解为上述对绞窄的描述：开颅所见外侧三角下缘对应眶上裂上内侧壁外上部的深度；鼻所见内侧端三角的下缘对应眶上裂上内侧壁内侧下段的深度。
图11左下图为眶上裂内侧部前后深度的三维形态，另一张标有文献中罕见的结构3354视神经管/结节。这种结构才是眼外肌共同环状腱的真正起点，Froelich等人认为与一般观点不符。这里没有进一步的发展。
对于上颌列的理解，从视觉列很容易画出一个瓢。它几乎是一个四棱柱体，其上表面毗邻眶上裂内侧壁的下部，下表面毗邻圆孔顶壁，后表面毗邻三叉神经V1和V2之间的半月节的前表面，前表面毗邻翼腭窝的上后壁。也有内外两端，外端与蝶骨大翼相连，磨骨后才能露出；内侧端与蝶骨体相连，有时像LOCR一样，由于气化会出现上颌隐窝。两端为四边形，四边对应相邻结构的长度(前后深度)和高度。下图(图12)分别从经颅和鼻腔角度显示了眶上裂内侧壁、视柱和上颌柱之间的关系。
图12。眶上裂内侧壁、视柱和上颌柱的关系。图为左开颅视图，右鼻视图。图中左右的红色三角形分别代表视柱(LOCR)的外侧端和内侧端，绿色四边形分别代表上颌柱(上颌柱隐窝)的外侧端和内侧端，黄石椭圆分别代表眶上裂内侧部的外侧端和内侧端。注意它有前后的深度(三角形的下边和四边形的上边)和高度(三角形和四边形之间的距离)。
基于以上，Froelich等人提出了外侧鞍眶结合部(LSOJ)的概念。它位于骨性眶上裂的内侧部分，分为两个重叠区域：前外侧鞍伴和眶尖。眶上裂外侧部分不含神经结构，被颞叶前方的硬脑膜(脑膜MOB)覆盖。这些都属于鞍外侧隔的范畴(海绵窦与鞍伴的关系见《庖丁解牛（中篇）》)。翼窝内容物向上通过眶下裂，向后延伸至眶上裂内侧的下部。然而，它
在《庖丁解牛（中篇）》中，已经从开颅的角度描述了颈内动脉的C3段，但它仅针对前床突磨损后所见的C3外侧部分。颈内动脉的近环、远环、袖带、COM等膜状结构如何后翻、前翻、内翻？颈内动脉罕见的中床突和更罕见的床突环/韧带有什么解剖学和临床意义？从鼻腔的角度来看，这些结构是如何呈现的？
答案的关键在于，视柱3354的下表面与C3前表面的外侧相邻；该列两端的三角形的后边缘代表C3前表面外侧上相应截面的高度，这也是颈内动脉袖带的高度。后边缘和上边缘的交点是远环层的三角形的上顶点，后边缘和下边缘的交点是近环层的三角形的下顶点。(图2、图3)
从开颅角度看，远端环作为前床突上表面脑膜层的内缘，近端环作为前床突下表面骨膜层(COM)的内缘，分别从视柱三角的上下顶点包裹颈内动脉。近端环和远端环之间的颈内动脉是C3段。它们之间的膜性结构，即前床突后下半部的骨膜层(视柱上下表面的分界几乎与前床突内侧相交，故为下半部)，故与前床突下表面的骨膜层(COM)相续。两者分界的那一段靠近颈内动脉，因为包裹了颈内动脉，所以叫颈内动脉袖。进一步说，颈内动脉的后部原来被前床突的尖端所占据，其对应的骨膜层即cuff和COM分别向后延伸，形成位于床间韧带前方的海绵窦的真正顶壁(这个顶壁从两侧倾斜，所以不完全在水平面上)。随着前床突尖端的消失，两者最终融合并向上翻转成为前床突上表面的骨膜层，再次靠近此处的脑膜层。因此，纠正《庖丁解牛（中篇）》和大部分文献中的一个不准确的说法：在前床突尖部，并不是远端环和近端环融合为一点，而是颈内动脉后的袖状和COM骨膜层的延伸，即该部位海绵窦的真正顶壁消失。然后近端环(近端环是袖带和COM的边界，袖带和COM消失，边界当然消失)消失，导致所谓的近端环不完全现象，而远端环继续完全包围颈内动脉。(图14)
图14:开颅视角的颈内动脉视柱和C3切面。红色三角形——视觉柱外端的三角形；绿线——远环；黄线——近环；橙色区域-颈内动脉动眼神经膜；白色区域-颈内动脉袖带和相应的C3段；黑色区域和袖向后延伸，在肋间韧带前方形成海绵窦的真正顶壁。
但在少数情况下，颈内动脉有中床突和较罕见的床突环/孔/韧带，那么会怎么样呢？下面，我们需要介绍两个重要的概念：中间床突和颈内动脉(MOCR)的内侧视神经隐窝。首先，进一步细化这个区域的骨骼结构，看看MOCR。
图15。MOCR和鞍旁骨解剖
从开颅角度来看(图15上两张图)，两侧视神经管颅内开口之间的区域为视交叉(前)沟，其前上缘为蝶骨平台后缘，又称蝶骨缘，后下缘为鞍结节。鞍结节的两个外侧端称为外侧结节嵴(LTC)。上表面和下表面之间的边界
从鼻侧视角(图15中下面两张图)，LTC对应鞍结节的外侧隐窝(LTR)，IOA的内侧端对应LOCR的上顶点(三角的上、后侧的交点)，T-OSb对应颈内动脉沟的远侧骨弓(DOA)。所谓的MOCR是指位于颈内动脉隆起和视神经管内侧交界处的泪滴状骨性凹陷。外侧顶点是LTR和DOA与LOCR后顶点的交点，内上顶点是内下顶点的垂直线与视神经管底壁内延长线的交点(图15中泪滴状区域)。可以看出，MOCR的边界没有LOCR那么明显，和LOCR也不在一个平面上(LOCR比LOCR更矢状)。这个由UPMC团队在2013年提出并在后来被广泛引用的“泪滴”定义，最初是为了纠正之前MOCR对应于中床突基底平面的错误认识，提出MOCR是将经蝶入路扩大到鞍区的重要“关键标志”。
在图C中，还可以看到上颌柱隐窝和蝶骨舌隐窝。这些是内窥镜鼻旁中线入路的重要解剖标志，在未来将继续发展。
接下来看颈内动脉的中床突和床突环/孔(图16)。
图16。中床突的各种情况及影像学表现。
根据UPMC的定义和统计，中床突有五种：无(50%以上)、小(小、底部或高度小于1.5毫米，左G-H)、大(突出、底部或高度大于1.5毫米，约21%)。E-F)，靠近前床突或不完全骨性环(“吻床突”或不完全修复牙环，左C-D)，完全修复牙环(约3%，左A-B)。在右侧，成像A显示左侧大中床突(红色)和右侧中小床突(黄色)，C显示左侧大中床突和右侧完整骨环。
从图16A中还可以看出，虽然中间床突与LTC非常接近，但它们的结构并不相同(图中鞍结节的红线向外侧“分叉”，对应T-OSb (MOCR)的区域在前方，中间床突的区域在后方)。至此，LOCR、MOCR和中间床突的基底平面均可分别显示。(图17)
图17。LOCR、MOCR与中床突基底平面的关系。红色-locr；黑色-mocr；中层过程的绿色基面
在实践中，UPMC团队发现MOCR的“泪滴状”形状几乎难以区分，因此在随后的一份文件中，提出了两个更明显的点来取代MOCR的3354内侧视神经颈内动脉点(MOCP)和颈内动脉蝶鞍点(CSP)。(图18)
图18。MOCP、CSP与中床面的关系
在左图中，4是MOCP，5是CSP，6是LOCR的上顶点。4-5-6形成的三角形实际上基本上对应于MOCR的泪珠形状。在右侧，显示了内窥镜MOCP(上面的绿点)、CSP(下面的绿点)和中间床突的基底平面(白色圆点)之间的关系。可以看到各种各样的变异，但其中一个是恒定的，即中间床突的基面总是低于MOCP。
MOCP和CSP的临床意义比MOCR更确切。MOCP可显露颈内动脉床突段的上内侧面、颈动脉床突段的上段和视神经。CSP可显露颈内动脉床突与海绵窦的交界区及内侧蝶鞍。总之，它们都是内窥镜扩大经鼻入路的重要解剖标志。
UPMC团队还提出了鼻内镜下切除中鼻床突的方法，这种方法很少使用，也很困难。但对于侵犯海绵窦的垂体瘤，该术式可大大游离颈内动脉，提高手术切除率。(图19)
图19。中床突切除及其风险
左侧A-B是鼻内镜下鼻切除中床突的程序，1-4为磨除方向，5为最终去除方向。当颈内动脉床突有完整的骨环时，无论是经鼻还是开颅
仍然缺少一个结构，颈内动脉中的床突韧带。其实很好理解，颈内动脉的——韧带、中床突、床突骨环都可以看作是不同程度骨化的骨膜结构。这个在《庖丁解牛（上篇）》里已经说过了，很多文献也认同这个猜想。因此，颈内动脉床突韧带可以使颈内动脉的袖带和近端环完整，后者通常在背部缺失。有时，这种骨膜结构可无限靠近颈内动脉，直至附着其上，其向内的相位随海绵窦内壁外层，即垂体窝外侧壁移位，但有时也可无限靠近垂体，附着于垂体窝外侧壁内层，即“从天而降”的脑膜层。(图20)
图20。颈内动脉床突韧带
最后，拼图完成了。现在我们可以重新检查颈内动脉和鞍旁间隙膜结构之间的关系。颈内动脉穿过海绵窦时，实际上游离于海绵窦周围的骨性结构之外，即颈内动脉与附着在骨性结构表面的骨膜层之间有间隙，但到达颈内动脉沟的前部——视柱的后表面时就“碰壁”了，所以不得不向上翻。此时这一段正好被前床突内侧-视柱后表面-前蝶骨体外侧-中床突外表面形成的狭窄骨管“夹住”，使其无限接近骨膜层。这一端包裹颈内动脉的骨膜层形成所谓的颈内动脉袖带，袖带的下缘为近端环。袖带和近端环往往是不完整的，当外侧到达前床突顶点，内侧到达中床突顶点时，袖带和近端环中断(见上图)。除非有完整的骨环或颈内动脉床突韧带，否则袖带和近端环可以完全闭合。此外，即使袖带无限靠近颈内动脉，仍有一个间隙，其中海绵窦内有少量静脉血，称为床突静脉丛。袖带的上端是骨膜层转回前床突的上表面并重新连接脑膜层的地方。颈内动脉离开袖带的骨膜层并穿过单一脑膜层。这里脑膜是直接融合到动脉外膜的，所以说“穿过脑膜”不如“取出脑膜”更恰当。两者紧密结合，没有间隙，从而阻断了硬脑膜内的蛛网膜下腔。至于颈动脉穴，则是远环后部海绵窦顶壁脑膜层局部下陷，陷住硬膜下腔和蛛网膜下腔。在鼻视觉下，边界大致在MOCP和CSP之间。
现在让我们分别从经颅和经鼻的角度来看远端环和近端环之间的边界。(图21)
远端环：外侧段是前床突内侧的脑膜层，从IOA延伸至前床突顶点。由于眼前段前壁含有外侧视柱和内侧蝶骨体，故可分为外侧视柱IOA脑膜层和内侧T-OSb至LTC脑膜层。内侧段为蝶骨外侧壁前上缘的脑膜层，向内延伸至鞍隔上层；后段是从上述部位自然延伸出的脑膜层，向后形成肋间韧带，继续为动眼神经三角的顶壁。显微镜下能看到的远端环好像是整个眼前节，这是由于广角畸变效应。所以实际上只是前段内侧到内段前侧的一段弧，也就是从DOA到LTR的段，也就是从LOCR心尖到LTR的线，对应的是开颅的LTC到T-OSb的段。
近端环：外侧段为前床突内侧下缘与前床突顶点连线处的骨膜层，即COM内侧缘中段(见图14)；同样，由于前壁含有外侧视柱和内侧蝶骨，故可分为外侧视柱后表面下缘骨膜层和内侧T-OSb骨桥下缘骨膜层。内侧段，由于C3的内侧壁包括位于前方的蝶骨体前外侧壁和位于后方的中床突前外侧面，是整个内侧壁的下缘骨膜；后段常缺如(见上图)，但当颈内动脉床突内有骨环或韧带时，骨环或韧带下缘的骨膜层形成此段并闭合近端环。内镜下能看到的近端环也会因为广角扭曲效应给人整个眼前段的错觉。其实只是前段内侧部分到内侧段前部的一条弧线，也就是LOCR下顶点到中间床突基面下缘的直线。对于大多数不存在中床突的情况，需要想象中床突的基底面在颈内动脉前袢弧顶内侧，然后也可以进行这种连接。
图21。远环和近环之间的边界。1是侧视图，2是内镜前视图，3是内侧视图，右图是上后视图。左-3，红三角-LOCR，淡绿色椭圆-中床突基面，绿线-远环，黄线-近环，其余同图14。右边，蓝线-远环，黄线-近环
环与圆不同，前者相对于后者有一定的宽度。远环之所以叫“环”，是因为它的四周都有延伸的平面(有宽度)；严格意义上的环其实不是“环”，而是颈内动脉袖带下缘的“环”。只是因为它的外侧节也有一个延长的平面(COM的宽度)，后段偶尔也有一个延长的平面(颈内动脉床突的骨环或韧带的宽度)，给人一种“环”的印象。因此，术中所谓的“切开”远端环或近端环，实际上并不是“切断”环，而是将环从其周围平面“脱离”，使其尽可能由“环”变为“环”，以增加被其“夹住”的颈内动脉的活动度(见《庖丁解牛（下篇）》)。此外，这也是内窥镜前鼻视觉下无法清晰识别近端环的原因。3354近端环的前段是一个“环”，往往需要根据解剖标志进行主观判断。
最后，总结海绵窦顶壁的概念。在肋间韧带后面，毫无疑问，因为骨膜层已经终止于前方的前床突尖，这里只有单一的脑膜层，也就是顶壁；前面，顶壁只能用“鞍旁间隙”的空间概念来解释，也就是“硬膜外间隙”。这个区域的内侧部分被颈内动脉占据，剩下的膜结构只有狭窄的远环脑膜层，也就是鞍旁间隙的顶壁。至于海绵窦顶壁，个人认为要看床突静脉丛的情况。如果从袖带内间隙向上延伸至远环，向内越过海绵窦间中线，那么此处的鞍旁间隙顶壁相当于海绵窦顶壁，颈内动脉C3段属于硬膜外-海绵窦结构；如果袖带有时“裹得太紧”，没有床突静脉丛进入，那么所谓的海绵窦顶壁停留在近环的高度，与鞍旁间隙顶壁分离，而那些骨环(中床突等。)构成近环自然成为所谓的顶壁构件。颈内动脉C3段属于硬膜外-海绵窦结构。这个区域的中间部分被前床突完全“插入”，导致
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