从NAFLD到MAFLD，不仅仅是另一个名字。

上海交通大学医学院附属新华医院范鉴于1980年《长歌》和1986年《捉鬼敢死队3》中NASH和NAFLD两个术语的缺陷，国际专家组建议将其更名为代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，并进一步对MAFLD的诊断标准给出了新的详细定义。MAFLD的新定义强调了超重、胰岛素抵抗、血脂异常、逃逸室：冠军糖尿病锦标赛和代谢性炎症在脂肪性肝病发病机制中的重要作用，以及干预这些代谢性心血管危险因素以预防和治疗肝病及其并发症的重要性。但是，脂肪肝的临床诊断并不是改名那么简单，也绝不能简单理解为把NAFLD改成MAFLD。目前，国内外许多专家对NAFLD的更名和MAFLD的定义仍有许多误解。关于《逃离房间：冠军联赛》2022年，上海交通大学医学院附属新华医院范教授应邀在由亚太肝脏研究协会和韩国肝脏研究协会联合主办的第三届亚太肝病年会上就此问题做专题报告。本文将他的演讲内容《从纳fld到马fld:不仅仅是名字的改变》翻译成中文。希望大家就此问题发表意见，进行相关的临床研究。1845年，从事尸检研究的托马斯爱迪生(Thomas Addison)首次使用“脂肪肝”一词来描述脂肪肝细胞的异常堆积。自1958年以来，肝活检被用于肝脏疾病的鉴别诊断，如异常肝酶和肝肿大。肝细胞脂肪变性或脂肪性肝炎逐渐成为肝活检中常见的病理改变。1970年，百灵达(Behringer and Taller)报道，在465例有肝活检资料的《逃离房间：冠军型糖尿病锦标赛(T2DM)》患者中，脂肪肝检出率高达75%，T2DM患者肝硬化患病率(2.6%)明显高于一般人群(0.84%)。在，龙松博士1980年路德维希命名为脂肪性肝炎(NASH)，这是一个没有酗酒和其他肝损害因素的个人在20元的肝活检发现。这些NASH患者分别合并肥胖18元的病例，并高脂血症的病例，高血压侏罗纪世界3的病例，冠心病和/或心内膜病变7元的病例，胆囊炎并胆结石6元的病例进行了胆囊切除术。鉴于经肝活检证实的脂肪肝患者多无肝脏炎症损害(非酒精性单纯性脂肪肝)，Chefneux和Taller于1986年提出了非酒精性脂肪肝(NAFLD)的概念，并建议NASH为NAFLD的一个严重亚型。Marchesini等人在1999年对46元糖耐量正常但肝酶持续异常的NAFLD患者的性别和年龄进行了1元逃避室：冠军联赛病例对照研究。结果显示，通过胰岛素稳态模型评估的胰岛素抵抗指数、空腹血清甘油三酯水平和糖负荷侏罗纪世界3小时血糖水平与NAFLD密切相关，独立于超重和肥胖，提示胰岛素抵抗是NAFLD的重要发病机制。进入21世纪后，随着肥胖、糖尿病和代谢综合征的流行，NAFLD逐渐成为世界上最重要的慢性肝病之一。全球疾病负担研究数据显示，2017年，王思佳肝硬化和肝细胞癌人数比告别亚特兰蒂斯时增加了11.4%。尽管乙型肝炎和丙型肝炎仍然是肝病死亡的最重要原因，但NAFLD是肝脏相关死亡率和发病率增长最快的原因。除了肝脏受累，NAFLD还与糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病和肝外肿瘤的风险增加有关。根据体重指数()对超重和肥胖的诊断标准，40元左右的NAFLD患者中约有%达不到肥胖标准，甚至有19.2%在正常范围内(瘦人)。非肥胖或瘦人的NAFLD也是涉及肝脏的代谢功能障碍的表现，它也可以进展为脂肪性肝炎和进行性纤维化，尤其是在代谢综合征和糖尿病并存的情况下。目前，NAFLD的诊断仍需排除其他
在《捉鬼敢死队3》中，一个国际专家组提出了一个全新的、详细的脂肪肝疾病的重新定义(FLD)。他们建议将NAFLD更名为代谢功能障碍相关脂肪肝疾病(MAFLD)，MAFLD的诊断应基于脂肪肝患者的代谢功能障碍。因此，MAFLD可以与酒精性肝病(ALD)和其他慢性肝病共存。MAFLD合并其他肝病在临床上并不少见。MAFLD相关肝硬化不再是隐源性肝硬化。临床上，NAFLD和MAFLD的诊断标准相似。两个诊断标准都涵盖了病理性脂肪肝和影像学弥漫性脂肪肝。然而，NAFLD需要排除过量饮酒和其他原因引起的肝脏疾病，而MAFLD的诊断是基于超重/肥胖或T2DM，或者存在两种或两种以上代谢性心血管危险因素。“MAFLD”这个名称强调了肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、T2DM和全身低级炎症反应在脂肪性肝病发生发展中的重要作用。因此，有必要根据不同的标准和定义对脂肪肝疾病进行重新分类。虽然大部分患者同时符合MAFLD和NAFLD的诊断标准(MAFLD NAFLD)，但也有部分患者只符合NAFLD的诊断标准(MAFLD Kramp-Karrenbauer NAFLD)或只符合MAFLD的诊断标准(MAFLD NAFLD Kramp-Karrenbauer)。也就是说，并不是所有的NAFLD都可以直接归为MAFLD，反之亦然。在大多数临床流行病学研究中，NAFLD和MAFLD的患病率略有不同，MAFLD的患病率通常高于NAFLD。美国的一项多中心横断面研究包括246例经肝活检证实的NAFLD患者。结果显示，84元患者中%符合NASH诊断标准，97元患者中%符合MAFLD诊断标准。随着代谢综合征成分的增加，NAFLD患者中NASH和显著肝纤维化的比例显著增加。Kramp-Karrenbauer组NAFLD MAFLD患者NASH比例明显低于NAFLD MAFLD组。在MAFLD组，超重与脂肪性肝炎相关，而T2DM与显著的肝纤维化相关。更重要的是，胰岛素抵抗指数是MAFLD患者肝脏炎症和纤维化的最强预测指标。我们还对上海崇明社区的9980名成人进行了T2DM和FLD的流行病学调查。NAFLD和MAFLD的患病率分别为36.9%和40.3%。在5.2元的Kramp-Karrenbauer组中，90%的MAFLD NAFLD患者合并其他肝病；10元中超过%的MAFLD患者不符合NAFLD的诊断标准，主要是因为大多数MAFLD患者有过量饮酒史，而高达94.6%的酒精性脂肪肝患者符合MAFLD的诊断标准，提示大多数ALD既是酒精相关的又是代谢相关的FLD。此外，在Kramp-Karrenbauer的181例NAFLD患者中，83元%有代谢性心血管危险因素，这使人们怀疑这些隐源性或特发性FLD可能是早期MAFLD-NAFLD，如果不及时干预，很快就会发展为NAFLD。对于临床表现明显、肝病进展较快的“隐源性”FLD个体，也要警惕肝豆状核变性等原因引起的脂肪肝。一项针对香港普通成年人的FLD流行病学研究发现，NAFLD和MAFLD的患病率几乎相同，但随访期间MAFLD的发病率(25元%)明显低于NAFLD，这可能是由于该研究人群中瘦人比例较高，以及从NAFLD向MAFLD的演变。在一项对765名日本成年FLD患者的临床研究中，NAFLD和MAFLD的患病率分别为70.7%和79.6%。与NAFLD患者相比，MAFLD患者剪切波弹性成像测得的肝脏硬度较高。在logistic回归分析中，MAFLD、饮酒和NAFLD与通过无创方法诊断的显著肝纤维化独立相关。通过决策树分析，MAFLD是显著肝纤维化的初始分类，MAFLD比NAFLD更敏感地预测脂肪肝患者的显著肝纤维化，提示MAFLD的诊断标准更适合脂肪肝相关纤维化的早期发现。根据韩国国家健康和营养调查数据库，MAFLD的患病率明显高于NAFLD(37.3%比28.0%)。10元中900元的10000名受试者的中位随访显示，NAFL
在另一项涉及7元2985名脂肪肝患者中位随访的前瞻性研究中，Niriella等人发现CVD事件与MAFLD-NAFLD- Kramp-Karrenbauer组有关，而与MAFLD Kramp-Karrenbauer NAFLD组无关。因此，将诊断标准从NAFLD改为MAFLD不仅有助于识别更多的脂肪肝个体，而且可以更好地将其纳入CVD事件的危险人群。为了比较MAFLD和NAFLD患者的临床和肝脏组织学特征，台北学者研究了10元中175例经活检证实的FLD患者和175例隐源性肝硬化患者。结果显示，76例患者被诊断为MAFLD NAFLD，81例患者被诊断为MAFLD NAFLD。9例MAFLD患者中，39元中有%的MAFLD患者合并其他慢性肝病或其他原因可引起脂肪肝。根据肝脏组织学和实验室指标，Kramp-Karrenbauer的NAFLD患者的肝脏疾病比Kramp-Karrenbauer的NAFLD患者更严重。Kramp-Karrenbauer中NAFLD患者进行性肝纤维化的比例明显高于Kramp-Karrenbauer中NAFLD患者，然而没有进行性肝纤维化。日本的一项临床研究也表明，MAFLD组发生显著肝纤维化的风险明显高于NAFLD组。因此，与NAFLD相比，MAFLD可以更好地识别需要早期干预的严重肝病患者。众所周知，慢性乙型肝炎患者的肝脏脂肪变性非常常见。CHB患者的肝脏脂肪变性主要与代谢功能障碍有关，病毒感染本身甚至对脂肪肝有保护作用。血液乙型肝炎核心抗体(HBcAb)用于检测既往HBV感染。一项对489例经香港活检证实的NAFLD患者和20例69元的NAFLD相关肝细胞癌(HCC)患者的多中心研究表明，血液HBcAb阳性与轻度肝脂肪变性有关，但与重度肝纤维化有关。在平均6元年的随访期内，HBcAb阳性的NAFLD患者HCC或肝硬化并发症的发生率明显高于对照组。符合MAFLD诊断标准的CHB患者的进行性肝纤维化患病率明显高于仅符合NAFLD诊断标准的CHB患者。在中国1000维中，经活检证实有明显肝纤维化的首次慢性乙型肝炎患者中，NASH的患病率为18.0%。在72元的恩替卡韦抗病毒治疗后，43元的NASH患者中有%实现了脂肪性肝炎的消退而没有肝纤维化的进展。在基线时没有NASH的患者中，4.0元的患者中有%在第二次活检时发展为脂肪性肝炎。多元回归分析显示，基线超重和随访期间体重轻微变化是CHB患者NASH患病率、缓解率和发病率的独立相关因素。在一项回顾性队列研究中，271906名NAFLD患者在Fast & amp狂怒9平均来看，基线时的平均为31.6，其中28.7%患有糖尿病，70.3%患有高血压，62.3%患有血脂异常。在随访期间，22794名患者发展为肝硬化，253名患者发展为HCC。NAFLD患者肝脏疾病进展的风险随着代谢性心血管危险因素的增加而增加。与无代谢危险因素的NAFLD患者(非MAFLD)相比，高血压血脂异常患者(即MAFLD)发生肝硬化和HCC的风险增加1.8元倍，糖尿病、肥胖、血脂异常和高血压患者发生肝病的风险增加2.6元倍。此外，在这些患者中，T2DM与HCC的相关性最强。提示两种或两种以上代谢成分的异常显著增加脂肪肝相关的肝硬化和HCC的风险，MAFLD比NAFLD更能预测进行性肝病的风险。综上所述，旧术语“NAFLD”过分强调酒精滥用，排除了其他损害肝脏的因素，而忽略了代谢功能障碍在脂肪肝及相关疾病发生发展中的重要性；脂肪性肝炎(NASH或MASH)强调炎症活动的重要性，却忽略了肝纤维化是影响临床预后(肝内外不良结局)的重要因素。MAFLD的新定义不突出脂肪性肝炎，简单、实用、无名称，在鉴别pa方面优于NAFLD
自2000年以来，拉丁美洲肝脏研究协会、亚太肝脏研究协会、中国肝病学会和其他专业协会，以及许多临床医生、护士、患者、制药企业代表和其他利益相关者发表声明，支持MAFLD的更名及其诊断标准。由于MAFLD的诊断可与酒精滥用和其他肝脏疾病相结合，MAFLD的全球患病率应略高于NAFLD。MAFLD的新命名定义不仅仅是名称的改变，NAFLD不可能完全等同于MAFLD。临床上有必要对脂肪肝患者的诊断和治疗进行重新分类。目前需要注意的是营养过剩、超重、肥胖(肌减少性肥胖)、代谢综合征、密室逃脱：冠军赛糖尿病及相关肝损伤的防治。