在整个医疗领域，治疗决策涉及风险和收益的平衡。药物具有不同的药效学和药代动力学效应，我们将这些效应解释为有利或不利。所有药物——甚至安慰剂3354都可能有不良反应。药物风险效益分析的临床智慧涉及许多因素的相互作用：
判断可能的因果关系(或者知道什么时候身体不适可能反映的是医源性现象，而不是未经治疗的精神病理学的表现)。区分短暂的药物不良反应和恼人但无害的治疗并发症。例如：口干、恶心、头痛、性功能障碍等。以及医学上的危险情况(如血清素综合征、抗精神病药物恶性综合征、严重皮肤反应和尖端扭转型室性心动过速)，以及中度危险但可控的情况(如体位性低血压、肾源性尿崩症、中度体重增加、血糖失衡)。识别可能介导药物反应的药代动力学因素。例如：补偿已知的药物相互作用，例如当拉莫三嗪与二丙酸或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)配对时。认识到利用预期副作用的机会。例如，使用精神兴奋剂或托吡酯、唑尼沙胺等。抑制食欲；通过抗组胺药和抗抑郁药的镇静或催眠作用来控制失眠。知道什么时候用简单的解药策略来消除不良影响。例如，在迟发性运动障碍的情况下，可以添加缬苯那嗪或双丁基吩嗪。当有可行的替代治疗方案时，知道什么时候放弃可能的疗效。例如3360当患者肌酐水平稳步上升时，首选二丙酸或卡马西平而非锂；医源性心肌炎痊愈后不再使用氯氮平。识别可能增加药物不良反应风险的混杂因素。例如，去除酒精或镇静催眠药，以提高具有内在镇静特性的核心精神活性药物的耐受性；在服用第二代抗精神病药物的患者中，尽量减少增加QTc延长风险的物质或药物(如酒精、昂丹司琼、抗真菌药物、环苯扎林、曲唑酮、伐地那非或伐苯那嗪)。临床医生可以随时查阅说明书的信息，确定相对于安慰剂的特定不良反应的可能性和可能发生率。正如我们比较药物和安慰剂以确定疗效一样，我们也必须考虑相对于安慰剂的药物不良反应，以了解真正的药效学结果。所谓的反安慰剂现象(即惰性物质的不良反应)通常反映了患者(或处方医生)对给定化合物的假定耐受性的态度和期望。临床试验中报告的抗安慰剂比率可能因疾病状态而异。例如，重性抑郁症和强迫症最容易受到诺西波效应的影响，而注意缺陷多动障碍和暴食症最不容易受到影响。据报道，在临床试验中，多达四分之一服用安慰剂的精神分裂症患者出现静坐不能。表1总结了各种精神疾病临床试验中报告的抗安慰剂比率。表1 FDA注册药物试验中安慰剂不良反应的发生率
与患者处理不良反应在临床实践中，另一个常见的问题是出现不寻常的投诉，以及对某种药物是否会引起可疑的特殊副作用的疑问。包装插页报告了几十种可能的不良反应，这些反应被报告为罕见(发生率低于1%)或罕见(发生率在1%和1，000例之间)。例如氟西汀很少报告喉头水肿、食管溃疡或紫癜；文拉法辛很少报告阑尾炎、痛风或主动脉瘤。
表2可能出现药物不良反应的患者特征
特性
临床意义
药代动力学-药理学
细胞色素P450同工酶代谢不良(PM)基因型可能导致耐受性差。然而，在大多数种族和民族患者中，PM基因型不到10%，并且在抗抑郁药物试验中没有显示出更大的副作用负担。告知患者他们的基因检测结果也可能导致对药物反应的负面预期或增加诺西波效应的风险。
基线疾病严重程度
基线抑郁严重程度越高，抗抑郁药的不良反应越多。
述情障碍和基线情绪障碍
高水平的述情障碍和基线情绪障碍可能表明安慰剂治疗后有更多的不良反应。
躯体化
有基线问题和先入为主观念的患者可能容易出现不良反应(无论是来自活性药物还是安慰剂)。
身体畸形特征
身体形象扭曲的患者可能对药物作用特别敏感，他们将其解释为毁容(例如体重增加)，或者可能更倾向于将他们的外观满意度归因于药物作用。
通常，在试图测量可能的因果联系时，考虑作用机制的合理性是有帮助的。例如，抗胆碱能药物会导致腹泻或流鼻涕，锂会导致尿潴留。文献报道有矛盾的不良反应，如锂或奥氮平引起的躁狂，阿立哌唑使精神病“加重”，抗抑郁药使抑郁症“加重”。当疑似“不良反应”以间歇性暴露模式发生时(即事件出现，停药后消失，重新用药后再次出现)，可能的因果联系更有说服力。同样，确定可能导致某些患者出现不良反应的因素——药效学/药代动力学或非药效学原因也很重要。表2总结了一些可能导致特定患者出现不良反应的风险因素。另一个要考虑的因素是药物作用的预期时间范围。就像我们在短时间内(可能4到6周)判断很多精神药物的治疗效果一样，大部分(但不是全部)副作用会更早暴露出来。表3总结了在精神药物治疗过程中较早和较晚发生的代表性不良反应。
表3药物不良反应时间范围示例
早点出现。
迟到。
或者过敏。
医源性血脂异常
锥体外系反应(静坐不能、肌张力障碍、帕金森病)
迟发性运动障碍
motriazine的严重皮肤反应(通常在开始后2-8周)
或锂或双丙戊酸钠导致体重增加。
抗精神病药物的恶性综合征(通常在开始服用抗精神病药物或改变剂量后1周内)
锂引起的肾功能不全(未过量)
觉得要呕吐
对镇静催眠药或精神兴奋剂的耐受性
权衡和管理不良反应当双方对临床问题的严重性达成一致时，医生和患者倾向于优先考虑药物的疗效而不是耐受性。此外，在提出治疗计划时，精神科医生通常会评估患者对其疾病性质和严重程度的认识。这些治疗计划必须考虑到药物的不良反应。对疾病及其严重程度的全面了解通常是风险收益决策的先决条件。例如，癌症患者很少从他们的肿瘤学家那里寻求副作用更小的抗肿瘤药物。在使用“高风险/高收益”药物治疗严重疾病时，应告知患者高效药物的时间框架，高效药物风险大，会产生意想不到的副作用，如体重增加等。例如，可能建议奥氮平-氟西汀联合治疗难治性抑郁症患者，这是除氯胺酮外唯一被FDA批准的药物。患者可能会反对，因为他们担心体重增加。可以指出的是，判断反应迹象的时间范围(周)比预测体重显著增加的时间范围短得多。如果有初步获益的迹象，那么患者可以选择继续治疗，在药物引起体重增加时寻求可能的解决方案(见表4)，或者在确信疗效可行的情况下放弃继续治疗。而且，如果最初的疗效没有出现，那么后续体重增加或其他潜在副作用的风险就变得毫无意义，患者可能会选择其他治疗方案。一旦确定不良反应是真正的药效学副作用，就有必要澄清其医学严重性、可能的短暂性或持久性、剂量相关性、混杂因素(如不明酒精或物质使用)、非精神药物或合并症的影响，以及通过缓解策略的可管理性。减少剂量有时(但不总是)是减少某些不良反应的有效方法。在肿瘤学和感染性疾病中，通常的做法是添加药物来抵消以前治疗的不良反应。止吐药用于抵消抗肿瘤药物引起的恶心；益生菌用于补充被抗生素破坏的菌群。在精神科，患者可能一开始就对服用精神药物犹豫不决，加其他药物这种看似平常的事情也可能遇到阻碍。明智的临床医生通过为患者提供选择，明确减轻不良反应策略的利弊，让患者有一种自我管理和控制的感觉。
表4抗精神病药不良反应的评估和管理策略
反作用
缓解策略
静坐不能
通常与剂量有关；否则通常对普萘洛尔10-20mg PO BID或TID或苯二氮卓类药物(如氯硝西泮)有反应；尚未证明抗胆碱能药物能拮抗静坐不能。
抗胆碱能效应(口干、便秘)
胆碱能药物，如氨甲酰胆碱10-50mg，每日1-3次，或西维美林30mg PO，每日1-3次。
血清素类抗抑郁药引起的磨牙症
苯唑林2.5-10毫克/小时，丁螺环酮10毫克BID-TID，曲唑酮150-200毫克/小时，羟嗪10-25毫克/小时。
锂盐引起的尿频
测定尿液比重评估肾源性尿崩症：添加阿米洛利5毫克PO BID。
氯氮平会导致流涎。
睡前舌下含服1%阿托品滴眼液1-2滴；溴铵1毫克P0 BID；皮里登2毫克qD或BID。
焦虑
测量相关药物的血药浓度，确保没有毒性或下调剂量的空间；考虑加用普萘洛尔10-20mg PO BID或TID或扑米酮50-750mg/天，但要知道扑米酮是细胞色素P450、3A4和1A2同工酶的有效诱导剂。
直立性低血压(如-1拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂)
保证足够的水和盐的摄入，体力活动(例如压力袜或腹压服)；考虑使用盐皮质激素(如氟氢可的松，剂量为0.1-0.2毫克/天[最大剂量为0.4-0.6毫克/天])或-1激动剂米多君(通常为5毫克口服TID)。
抗精神病药引起的帕金森综合征
抗胆碱能药物(如苯并托品、苯妥英)是常见的解毒剂，但它们可能会导致过度镇静或认知障碍；金刚烷胺。
抗抑郁药或抗精神病药引起的性功能障碍
对于某些药物(如西酞普兰、文拉法辛、利培酮)，降低抗抑郁药的剂量可能比其他药物(如氟西汀)更有帮助。据报道，在少数研究中，300-450毫克/天(而不是150毫克/天)的安非他酮是有帮助的。在一项小规模的概念验证随机试验中，报告了关于丁螺环酮的有利和不利数据。病例报告和小规模试验表明，佐剂赛庚啶、米氮平、曲唑酮和多巴胺激动剂(如哌甲酯和金刚烷胺)可能是有价值的。
体重增加
二甲双胍500-2000mg/天或肠促胰岛素类似物(如利拉鲁肽)可能有助于克服抗精神病药物引起的医源性胰岛素抵抗引起的体重增加。考虑厌食症抗惊厥药(即托吡酯、唑尼沙胺)的作用。奥氮平与沙美多芬或金刚烷胺配对可以降低体重增加的风险，但不能逆转体重增加。
表4总结了精神药物常见不良反应的“解药”或管理策略。请注意，所描述的所有干预措施都涉及其他化合物的超规格使用；FDA批准的用于抵消另一种药物引起的不良反应的药物很少。药物不良反应是整个医疗领域不可避免的挑战。临床医生必须认识到当利大于弊时(尤其是在精神疾病发病率/死亡率较高的情况下)，尤其是当一种药物具有独特的益处时，积极的管理策略可以提高药物的耐受性和安全性。当风险大于收益时，替代治疗策略可能既可行又可取。与此同时，保持强大的治疗联盟对于促进共同决策至关重要，让患者和精神科医生合作，在不危及安全或最佳治疗结果的情况下，寻求双方都能接受的解决方案。
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