进展：马常胜团队创新的三维房间隔穿刺技术：绿色电生理学的里程碑。

近日，由教授指导、首都医科大学附属医院于博士领衔的三维房间隔穿刺技术创新临床研究在《JACC心血管介入》杂志上正式在线发表(5年平均IF: 9.605)。这是第一篇关于三维房间隔穿刺技术的可行性论著，也是近年来国际上绿色电生理技术影响因子最高的文章之一。
本文建立了标准化的三维房间隔穿刺方法学，首次指出卵圆窝的潜在特征可作为卵圆窝的定位依据，一次试戴成功率可达91%。这是一种不依赖于x光或超声波的新技术。杂志上的这篇文章被放在了这项结构研究的第一篇文章中，有一篇著名介入心脏病专家M. J. Kern写的综述，令人生畏地指出，这项新技术令人震惊，对于电生理学家来说是一项大有前途的技术，未来大有可为。
著名心脏病专家、中华医学会心血管学分会候任主任委员马常胜教授评价说，电解剖标测系统引导下的三维房间隔穿刺技术(EAM-TSP)是绿色电生理发展的标志性事件之一，是具有中国特色的技术创新，为手术者提供了更多的选择。因为它是在现有设备和仪器的基础上操作的，所以新方法也节省了使用超声波的成本。虽然目前绿色电生理技术是一个重要趋势，但加强培训和安全教育仍然是最重要的。
三维房间隔穿刺新技术——EAM-TSP
传统的房间隔穿刺是在X线引导下进行的。由于X线分辨内脏器官的清晰度有限，以及二维视界的固有误导，手术非常依赖操作者的感觉。近年来欧美流行的超声技术，本质上是一种二维技术。虽然增加了操作的准确性，但由于操作者的观察角度非常依赖于超声切面，所以实时跟踪穿刺针点非常困难，因此很难实现完全无辐射的操作。此外，昂贵的价格和资源的缺乏也制约了超声的应用。
更准确、更安全的房间隔穿刺方法一直是电生理学家的追求。21世纪以来，随着三维导管消融技术和绿色电生理概念的兴起，极大地促进了电解剖的研究，从而显著降低了对X线的依赖。
北京的几个中心，如安贞医院，建立了基于深挖3D-EAM系统的全三维(T3D)导管消融技术，其特点是不依赖X线和超声完成介入手术。2015年的第一次3D房间隔穿刺就是这项技术的原创部分，包括以下几个方面。
(1)体表定位技术：胸腔的骨性标志由三维系统定位，该三维系统用于对应心脏中的相应结构。
(2)构建右心房三维模型并标记卵圆窝电位：标记三尖瓣环、希氏束、冠状窦、上腔静脉、下腔静脉等的空间解剖位置。重点是构建隔平面和标记卵圆窝电位。
(3)导丝和房间隔穿刺针的可视化：将导丝或穿刺针标记为双极电极，并在三维窗口中显示其实时位置。
本文建议用大头标测卵圆窝电位(套索电极很难标测)，仔细体会导管滑入卵圆窝的跳跃感。测量结果表明，卵圆窝中央电位的平均幅度为0.330.21mV，卵圆窝周围电位的平均幅度为1.700.72mV，无论窦性心律还是心房颤动心律，二者之间的差异都是显著的。
电位标测构建的卵圆窝可分为圆形、椭圆形、火山口形和不规则形四种类型，分别占45%、37%、15%和3%。
电位标测构建的卵圆窝与心内超声构建的卵圆窝符合率为92%
最后得出结论：三维房间隔穿刺术是安全可靠的，通过电位标测可以找到卵圆窝的中心。因此，EAM-TSP可能是目前最好的房间隔穿刺方法之一，可独立应用于绿色电生理。
二、绿色电生理技术的意义
在传统的心脏电生理学中，X射线经常用于引导电极放置、导管操作和定位。患者和医护人员不可避免地会受到辐射，尤其是长期从事介入治疗的医护人员。长期、大剂量、频繁、近距离接触X射线辐射，可能引起体内DNA突变，损伤组织和细胞，进而影响免疫系统，诱发癌症。危害不容忽视。
欧美心血管介入医师的年平均受照量为5 mSv(约相当于拍250张胸片)，剂量是放射科医师和核医学工作者的2~3倍。中国医疗负担重，心脏介入医师年均介入量高于欧美国家，这也意味着更高的辐射暴露和暴露风险。
美国心脏病学会(ACC)指出，辐射防护没有绝对的安全剂量，任何剂量的辐射照射都可能产生不良的急性或长期影响。因此，所有介入导管室都应遵循\’ALARA\ ‘原则，即尽可能低的剂量原则，包括辐射实践的合理化、辐射防护的最优化和个人剂量当量限值(剂量控制)的合理化。
此外，医护人员长期佩戴防辐射装置较为常见，会对运动系统造成损害。一项对参与心脏介入治疗的医务人员的调查显示，其中49.4%的人并发骨骼系统损伤：其中24.7%的人患有颈椎疾病，34.4%的人患有腰椎疾病，19.6%的人患有髋、膝或踝关节疾病。甚至，约6.9%的工作人员因辐射损伤不得不减少介入操作，约9.3%的工作人员因病缺勤。而且年龄越大，骨骼运动系统的疾病越突出。
因此，临床心脏电生理医师迫切需要突破X线的束缚，实现更大的个人和社会价值。正如著名介入心脏病专家M. J. Kern在这篇文章的综述中所写的，普通介入医师会羡慕电生理学家使用了这篇文章中所描述的安全无辐射的房间隔穿刺技术。
此外，一些特殊人群，如孕妇、孕妇、辐射敏感、肾功能不全、活动受限的患者，也需要不在X线环境下的介入手术。
综上所述，极低甚至完全零辐射的绿色电生理技术具有不可替代的优势。
绿色电生理技术的未来之路
追溯我国绿色电生理的发展历程，我国的从业者在绿色电生理技术的创新和应用方面一直走在世界前列。学者如、和余等。于2008年开始研究低射线甚至零射线绿色电生理导管消融术，并付出了艰辛的努力。2013年，以于为代表的电生理学家率先实现了包括房颤在内的各类心律失常的零射线导管消融。
2015年1月，于博士作为主刀医生，在波士顿国际房颤会议上演示了房间隔穿刺后房颤的零射线导管消融术，这也是会议首次转播亚洲技术。2016年7月，于博士在大连房颤国际论坛上首次演示了包括房间隔穿刺在内的房颤射频导管消融治疗全过程。
三维房间隔穿刺技术突破了最难实现无放射房间隔穿刺的方法。绿色电生理的所谓‘任杜尔脉’已经开启，使得几乎所有的无辐射导管消融术都可以完成，这是一个里程碑式的事件。基于上述T3D技术，2017年，于博士等人在国际上率先建立了‘无辐射导管室’，在超声a的情况下，利用T3D技术成功完成了除心外膜外所有心律失常的导管消融治疗
目前，中国已建立了三个“无辐射导管室”，超过1000例，在全国和国际上产生了巨大的反响。以T3D科技为代表的绿色电生理工作入选2017年中国心血管领域十大影响力事件。‘无辐射导管室’的建立，使电生理介入医师摆脱了铅服的沉重枷锁，从此‘无铅无挂’可以彻底摆脱铅服带来的肌肉骨骼和关节疾病，既保证了他们的健康，又大大延长了他们的职业寿命。
综上所述，目前低剂量甚至完全无辐射条件下的绿色电生理临床实践已经比较成熟，取得了许多宝贵的经验和令人鼓舞的成果，在全国多家医院得到了推广。虽然先行者的尝试可能还存在一些争议和不足，但只要集思广益，积极进取，这项技术将会得到越来越多专家学者的认可。
为了促进新思想和新技术的发展，减少辐射对患者和外科医生的伤害，迫切需要建立一个绿色的电生理学会。在标准化学术平台的推动下，可以更快地提高电生理医生的学术水平和专业技能，“心随绿色动，行与健康”可以实现“安全、准确、高效、低伤害”的绿色导管消融，不仅惠及广大患者，也是对医生自身的关爱。我们有理由相信，在科技与人文相辅相成的21世纪，国家电生理中心终将汇聚成一片广袤的绿色森林！