病例讨论永远是医生进步最好的训练手段。临床医生是站在病人身边的医生。现代医生的培养不能只靠学习,更要靠个案。
我参考了很多文献和书籍,谈谈自己的想法,和大家一起探讨疾病的诊断和治疗。
1.当前病史:
一个8个月大的女孩因为咳嗽喘息3天来急诊。
前两天在急诊室确诊毛细支气管炎和中耳炎。我接受了口服阿莫西林、沙丁胺醇和雾化吸入强的松的治疗。1天前,我因为持续咳嗽和喘息再次去看医生。间歇性咳嗽,口周发绀两次,雾化吸入沙丁胺醇后已缓解。食量和尿量减少,发热达39.7。
2.过往历史:
自5个月大起,开始频繁喘息发作,并间歇性吸入沙丁胺醇。每4小时用一次,用了近一个月,喘息没有明显改善。咳嗽症状在夜间加重,但在进食或仰卧位时不会加重。生育史和产前超声无异常。
3.体检:
体温:38.3,呼吸60次/分钟,心率110次/分钟,血压110/55mmHg,经皮氧饱和度100%无吸氧,营养良好,中度呼吸窘迫,但无紫绀,鼻腔脓性分泌物,口腔黏膜鹅口疮样改变,呼吸时肋间中度压抑,可闻弥漫性呼气性喘息,心
如何看待儿童喘息?
那么这个时候应该如何思考呢?
2岁婴儿急性喘息最常见的原因是细支气管炎;此外,考虑:
细菌性气管炎、急性喉气管炎、会厌炎、支原体肺炎、扁桃体周围脓肿、肺脓肿、异物吸入都会导致气道狭窄,从而引起喘息。
如果是反复的、长期的呼吸,你应该考虑:
结构异常:气管支气管树异常和胸部的其他结构异常。非结构性异常:哮喘、吸入综合征、支气管肺发育不良、BPD)、声带功能障碍、反复感染/支气管扩张。虽然反复感染和哮喘是慢性喘息最常见的原因。但我们也需要寻找背后可能的原因。比如为什么会反复感染?一些先天性免疫缺陷会导致感染。比如西方人常见的囊性纤维化。(虽然中国人很少,但这个案例是一个西方白人。)
这时候就需要看检查检查了。
1.实验室检查:白细胞14.6 10 9/l,淋巴细胞0.53,血红蛋白110g/L,血小板580 10 9/L.电解质,血尿素,肌酐正常。鼻咽分泌物病原学检查:百日咳杆菌PCR阴性,腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒免疫荧光均阴性。但鼻咽分泌物培养显示合胞病毒阳性。
2.成像:
010-350000A是正胸片,B是侧位胸片;c是胸部核磁共振。
这个时候应该怎么诊断?
1、病毒引起的喘息
2、气管支气管软化
3.血管环和吊索
4.目前还不清楚,对于先天性免疫缺陷还需要进一步调查。
5.气管异物
答案分析见下期。
参考资料:
1、Samir S. Shah,Stephen Ludwig,《Symptom-Based Diagnosis in Pediatric》,麦格劳-希尔教育/医学
2、最新临床顾问