病史一名23岁的肥胖男子去睡眠医学诊所，抱怨白天嗜睡。大约4年前，当他在大学二年级时，患者注意到白天嗜睡，这使他很难在上课和完成指定课程时保持清醒。短暂的小睡有时会减少他的睡意，但这种改善往往不会持续很久。病人的学习成绩开始下降，于是他向大学的学生健康服务(SHS)办公室寻求帮助。SHS博士发现，他有在周末与朋友的社交活动中吸食大麻和饮酒的历史，通常随后是短暂的低质量夜间睡眠。
医生建议他停止饮酒和吸食大麻，同时建议他进行多导睡眠图(PSG)检查。PSG显示轻度间歇性打鼾，无阻塞性睡眠呼吸暂停。全血细胞计数和血生化检查也正常。
鉴别诊断
睡眠缺乏昼夜节律睡眠-觉醒障碍睡眠-呼吸障碍中枢性嗜睡症(如发作性睡病)心境障碍(如非典型抑郁症)药物/物质引起的发作性睡病相关运动障碍史(续)
患者很快停止使用酒精和大麻，并确保每天晚上至少睡7个小时，但患者白天仍然很困。有几次，尽管他尽了最大努力保持清醒，但他还是在工作时很快睡着了。在过去的4个月里，他还经历了3次因大笑而导致的肌肉无力。两次他的虚弱只影响了他的脸，一次他的腿变得虚弱，使他摔倒在地上。在这些发作期间，他一直保持清醒，所有这些在1分钟内逐渐消失。
此外，在过去的一年中，大约每个月有一次，他从睡眠中醒来，在10-20秒内不能移动身体，然后才恢复正常的运动功能。他在大学也经历过这种情况，但一年也不超过几次。他否认入睡前或醒来后出现幻觉。
他的女朋友告诉他，他有时会大声打鼾，但她从未目睹过呼吸暂停。他否认了符合睡眠异常的症状和不宁腿综合征的症状。由于上述一些症状引起的职业和社会困扰，患者认为自己是抑郁症患者。
睡眠时间表/睡眠卫生
病人独自睡觉或和女友睡在全尺寸的床上。他在床上用智能手机，在床上看电视。他一般都是仰着睡，女朋友告诉他，他晚上总是辗转反侧，不断变换姿势。
010-350000
就寝时间：下午103，336，000
熄灯：晚上10336015
潜伏期：5分钟或更少
助眠剂：没有。
唤醒次数：01
觉醒原因：未知
入睡后起床时间：10-15分钟
叫醒时间：6336000 am
起床时间：早上6: 15
午睡：每天午睡，一般是下午12:00-12:30。小睡一会儿后，我感到神清气爽。
总睡眠时间：每24小时大约8小时
量表/问卷
停止-爆炸：2分(阻塞性睡眠呼吸暂停低风险)
Epworth嗜睡量表：19分(白天过度嗜睡)
患者健康问卷9 (PHQ-9): 11分(中度抑郁)
记忆
既往哮喘和抑郁症手术史
4岁时做了腺扁桃体切除术，9岁时有阑尾切除术过敏史
坚果壳青霉素药物的历史
沙丁胺醇吸入剂，每次2喷，一天两次或在喘息的情况下。
男士复合维生素，每次一片，每天早上服用。
EpiPen，每次0.3mg，用于过敏反应。
家庭历
乳糜泻，母亲抑郁症，父亲高血压，祖父类风湿性关节炎，姐姐和奶奶的社会史。
他未婚，和女朋友关系稳定。在完成会计学士学位并通过注册会计师考试后，他开始在当地的会计师事务所工作。他独自住在公寓里。病人不抽烟，也很少和朋友喝一点酒。他不使用娱乐性药物。
系统综述
所有系统都查询过了，所有问题都在患者病史里注明了。
生命特征
血压：112/70毫米汞柱
心率：每分钟64次
呼吸频率：每分钟12次呼吸
身高：6英尺2英寸
体重：268磅
体重指数：34公斤/平方米
身体检查
一般情况：肥胖姿势。没有明显的痛苦。
眼睛：无结膜红斑，无巩膜黄疸。
耳鼻喉科：耳外形无明显异常，听力完整，鼻气流不受限制，鼻中隔在中线，下鼻甲不明显，舌大，无扇形，硬腭软腭不明显，悬雍垂正常，扁桃体隐形，弗里德曼2-3级气道。
颈部：颈围15.5寸，无颈部淋巴结肿大。
呼吸系统：双侧听诊清晰，无哮鸣音/干鸣音/爆裂声。
心血管：有规律的速度和节奏，没有噪音、摩擦或奔跑。没有颈动脉杂音。
肌肉骨骼：正常步态和站立姿势。
四肢：无发绀、杵状指或水肿。
皮肤：可见区无皮疹、病理性溃疡、硬结或结节。
神经系统：颅神经II-XII完好。
精神状态：警觉和专注，良好的判断力和洞察力。他形容自己的心情“不太好”。
鉴别诊断
1型发作性抑郁症、睡眠呼吸暂停、睡眠检查：录像和睡眠日记(2周)
规律的就寝时间(下午10:00)和起床时间(上午6:00-6:30)，昼夜节律无异常。平均估计总睡眠时间是每24小时8小时。平均睡眠潜伏期5分钟，睡眠效率86%。活动记录支持睡眠日记的内容，没有显著差异。睡眠检查：带有呼气末二氧化碳监测的诊断性多导睡眠图(PSG)
总睡眠时间：481分钟
潜伏期：12分钟
活跃睡眠的潜伏期：100分钟
入睡后醒来):21分钟
睡眠效率：93.4%
呼吸暂停低通气指数(AHI): 2.2次/小时
快速眼动睡眠的AHI:0.4次/小时
含4%O2去饱和的AHI:2.5次/小时
阻塞性呼吸暂停指数：0.1次/小时
中枢性呼吸暂停指数：0.5次/小时
低通气指数：1.6次/小时
睡眠时平均血氧饱和度SpO2: 96%
睡眠时最低血氧饱和度SpO2: 85%
呼气末二氧化碳：没有证据表明睡眠时通气不足。
周期性肢体运动指数：0.0次/小时
尿液毒理学筛查(多次睡眠潜伏期试验前的早晨):阴性
010-350000
1.睡眠小结图显示无睡眠呼吸障碍，睡眠结构正常，睡眠潜伏期短。
多次睡眠潜伏期测试(MSLT)，结果见表1和图2。
010-350000
表1多次睡眠潜伏期(MSLT)、3分钟平均睡眠潜伏期、三次快速眼动启动睡眠(SOREMPs)的结果
010-350000
图2多重睡眠潜伏期的结果(MSLT)
评价
这位肥胖的年轻人白天过度嗜睡、睡眠发作、猝倒和反复睡眠麻痹的症状强烈提示为1型发作性睡病。这些检查证实了这一诊断，检查显示总睡眠时间充足，昼夜节律正常，没有睡眠呼吸障碍(图1)和MSLT上的三次睡眠发作REM (SOREMPs)，平均睡眠潜伏期为3分钟(表1和图2)。
诊断
1型嗜睡症
款待
处方莫达非尼，早上服用200毫克，显著减少了患者白天的嗜睡。猝倒采用文拉法辛缓释胶囊，每日75 mg的剂量缓解猝倒症状。这种药物还能减轻患者的抑郁程度。他与一名心理治疗师建立了护理关系，他们每六个月会面一次。他还参加了一个健身小组，每周在当地体育馆聚会三次。病人偶尔会在工作的中午小睡一会儿。自从他开始上述治疗后，他的工作效率提高了。他每晚至少睡7个小时，而且从不喝酒。
讨论
嗜睡症是由大脑中的食欲素引起的。又称下丘脑分泌素)信号通路受损。食欲素是由外侧下丘脑中的神经元制成的神经肽。1型发作性睡病患者(发作性睡病伴猝倒)产生食欲素的下丘脑神经元减少多达90%。26]。因此，这些患者的脑脊液中食欲素缺乏或严重缺乏(110 pg/mL)。27]。然而，由于实际的限制，脑脊液分析不是评估疑似发作性睡病患者的常规方法。2型发作性睡病(没有猝倒的发作性睡病)的病因尚不清楚，这些患者中的大多数在脑脊液中具有正常的食欲素水平。这些患者可能具有异常的食欲素受体，导致食欲素信号转导受损，尽管食欲素水平正常。对产生食欲素的神经元和/或途径的结构损伤可导致继发性嗜睡症，这可由例如神经肉瘤、缺血性或出血性中风或肿瘤引起。
上述病例中的患者患有1型发作性睡病。为了诊断1型发作性睡病，患者必须具备以下条件：
至少3个月每天无法抑制地入睡或在白天入睡是以下一种或两种情况：猝倒和平均睡眠潜伏期8分钟和根据标准技术进行的两次或两次以上MSLT睡眠。前一天晚上(入睡后15分钟内)PSG上的SOREMP可以代替MSLT上的SOREMP。通过免疫反应性测定的CSF下丘脑分泌素-1浓度110 pg/mL，或低于通过正常受试者的相同标准化测定获得的平均值的三分之一。28]。因此，上述患者符合发作性睡病1型的诊断标准，其依据是每天不能抑制睡眠超过3个月，猝倒，平均睡眠潜伏期为3分钟，MSLT上出现三次SOREMP。此外，患者的嗜睡没有其他解释(例如睡眠呼吸暂停)，睡眠剥夺或昼夜节律紊乱也不能更好地解释SOREMP。
1型嗜睡症并不常见，主要基于美国和欧洲的男性和女性人群。据估计，患病率高达2000人中有1人。29]。如上述案例所示，症状通常发生在一个人的青少年或二十岁出头，尽管也有报告称初始症状出现在更年轻和更年长的年龄。
单体型DQB1*0602存在于多达95%的发作性睡病患者中，这促使一些科学家提出发作性睡病可能是由自身免疫过程引起的。30]。但需要注意的是，DQB1*0602单倍型也可能存在于12-30%的一般人群中，因此它的存在并不能证实嗜睡症，只有在正确的临床背景下才支持这种诊断。31]。对自身免疫假说的进一步支持来自于一项研究，即欧洲患者在接种2009 H1N1流感疫苗AS03后出现1型嗜睡症，中国患者在4月出现嗜睡症高峰，可能是由于冬季感染。32,33]。虽然大多数1型发作性睡病病例是散发性的，家族性发作性睡病也有报道，但确切的遗传机制仍不清楚。
发作性睡病本质上是一种睡眠-觉醒调节障碍，表现为清醒时嗜睡，快速眼动睡眠侵入觉醒，睡眠碎片化突出，快速入睡。发作性睡病的主要和普遍的临床特征是白天过度嗜睡(EDS)，它可能单独发生。发作性睡病患者的Epworth嗜睡量表评分通常大于15分，明显高于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)等其他睡眠障碍引起的EDS患者。34]。嗜睡症的嗜睡是功能性的，可能在发病时最严重，或在几年内逐渐恶化。相对较高比例的发作性睡病患者会发生与嗜睡有关的机动车事故。临床医生应该给病人提供安全驾驶习惯的建议。35]。1型或2型嗜睡症患者还可能出现突然和无法控制的白天睡眠，有时称为“睡眠发作”。对于嗜睡症患者来说，午睡通常会提神，而OSA患者午睡后可能会比之前更困。
除了EDS之外，发作性睡病患者可能报告与猝倒、睡眠-觉醒转换期间的幻觉(通常是催眠)或睡眠麻痹(通常是当他们醒来时)一致的症状。然而，少数嗜睡症患者在首次就诊时报告了上述所有症状[36]。它是发作性睡病最特异的症状，但它不会出现在2型发作性睡病患者中，它的缺乏并不排除任何类型的发作性睡病。猝倒和睡眠麻痹是快速眼动睡眠障碍的表现，在此期间，快速眼动睡眠肌肉无法进入清醒期。37]。无发作性睡病的患者可能出现睡眠幻觉和睡眠麻痹，但发病率通常低于发作性睡病患者。
已发现发作性睡病患者的平均身体质量指数高于普通人群，临床医生必须考虑难治性EDS发作性睡病患者发生OSA的可能性(图1.7)[38]。除了OSA，对发作性睡病患者筛查其他睡眠障碍也很重要。例如，不宁腿综合征(RLS)和快速眼动睡眠行为障碍(RBD)在发作性睡病患者中比在普通人群中更常见。39]。抑郁和焦虑在发作性睡病患者中也更常见，因此识别和治疗这些精神疾病非常重要。40]。
发作性睡病患者可以采用非药物和药物治疗。对于嗜睡症患者来说，保持健康的睡眠卫生，避免使用酒精和娱乐性药物非常重要。如果患者在主睡眠(通常是夜间)期间有一致的睡眠和醒来时间，短暂的、有计划的白天小睡可能会减少白天的嗜睡，并且是最有益的。41]。许多促进清醒和兴奋的药物被批准用于EDS嗜睡症患者的治疗；这些药物包括莫达非尼、阿莫达非尼、哌醋甲酯、苯丙胺和最新的solriamfetol(一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂)[42，43，44]。丁酸钠是-氨基丁酸(GABA)的衍生物，可改善发作性睡病患者的猝倒和EDS[45]。抗抑郁药如文拉法辛、氟西汀和氯丙咪嗪也是治疗猝倒症的有效方法。在连续治疗后，迅速停用这些药物会导致长时间的反弹猝倒(“状态猝倒”)[31]。最初的随机研究表明，在治疗发作性睡病患者的EDS和猝倒时，组胺H3受体反向激动剂Pitolisant优于安慰剂，该药物的临床试验正在进行中。46]。
学习要点
发作性睡病的发生是因为中枢神经系统(CNS)中食欲的信号传递受损。在发作性睡病1型(发作性睡病伴猝倒)患者中，下丘脑外侧区产生食欲素的神经元数量减少多达90%，脑脊液(CSF)中的食欲素缺乏或严重缺乏(110 pg/mL)。发作性睡病的发病年龄通常在十多岁或二十出头，尽管也有报告称晚期发作性睡病发生在40或50岁。单体型DQB1*0602存在于95%的发作性睡病患者中。但DQB1*0602单倍型也可能存在于12-30%的一般人群中，其存在必须根据其他诊断检测和患者的临床症状来解释。发作性睡病主要和常见的临床特征是EDS，对应的Epworth嗜睡量表评分通常15分。发作性睡病患者还可能出现猝倒、睡眠-觉醒过渡期间的幻觉(通常在入睡时)和睡眠麻痹(通常在醒来时)，尽管只有三分之一的发作性睡病患者在初诊时报告了EDS和上述所有症状。虽然猝倒是发作性睡病最特殊的症状，但它不会发生在2型发作性睡病患者中。肥胖症、其他睡眠障碍(例如阻塞性睡眠呼吸暂停)和某些精神障碍(例如焦虑和抑郁)在发作性睡病患者中比在普通人群中更常见。临床医生应该告知嗜睡症患者机动车事故的风险，并回顾安全驾驶实践。发作性睡病患者EDS的药物治疗包括莫达非尼、阿莫地芬尼、哌醋甲酯、苯丙胺、solriamfetol和羟丁酸钠。垂体后叶素已被证明可治疗EDS和猝倒，是一种有前途的治疗药物。参考
省略
记住，喜欢，注意@両両両両両両両両両両両両両両両両両両2000
